По данным медицинской компании Инвитро СПб спрос на гистологические исследования в 2023 году по сравнению с 2022 годом вырос на 26%. В 2023 году в Инвитро СПб выполнено 37 800 и в текущем году ожидается увеличение числа гистологических исследований.
Хронический гломерулонефрит
А Б В Г Д Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Э Ю Я
- Что такое Хронический гломерулонефрит
- Что провоцирует Хронический гломерулонефрит
- Патогенез (что происходит?) во время Хронического гломерулонефрита
- Симптомы Хронического гломерулонефрита
- Диагностика Хронического гломерулонефрита
- Лечение Хронического гломерулонефрита
- Профилактика Хронического гломерулонефрита
Что такое Хронический гломерулонефрит
Хронический гломерулонефрит (ХГН) - воспалительное заболевание почек иммунного генеза с первичным и преимущественным поражением почечных клубочков, а также с вовлечением в патологический процесс других структурных элементов почечной ткани; имеет неуклонно прогрессирующее течение с исходом в хроническую почечную недостаточность (ХПН)..
По сравнению с острым хронический гломерулонефрит встречается в 2-4 раза чаще (Л. А. Пыриг, Н. Я. Мельман, 1982). Больные с ХГН составляют 1-2 % всех терапевтических больных (А. П. Пелещук, 1974; Б. Б. Бондаренко, 1980; Л. А. Пыриг, 1983), а среди умерших он выявляется в 1 % всех вскрытий (Е. М. Тареев, 1972). При специальных эпидемиологических исследованиях ,ХГН выявляется в 0,22-0,25 % случаев (И. Р. Лазовские с соавт., 1977). Заболевание это несколько чаще встречается у мужчин: от 52,3 % (С. И. Рябов, 1980) до 57-64 % (В. И. Билько, 1980; Б. Б. Бондаренко, 1980; В. А. Кирснис, 1980), или в соотношении 3 : 2 (Е. М. Тареев, 1972; Ю. Д. Сульга, 1973). По нашим данным (А. С. Чиж, А. П. Ляшенко, 1982), основанным на результатах диспансерного наблюдения за 1052 больными диффузным гломерулонефритом, у мужчин ХГН отмечался в 56,6 % случаев. Имеются существенные различия в частоте этого заболевания в зависимости от возраста: на возраст 20-50 лет приходится от 79,9 (В. И. Билько, 1980) до 88,6 % (С. И. Рябов, 1980). По нашим материалам (А. С. Чиж, А. П. Ляшенко, 1982), 88 % больных ХГН были в возрасте 16-50 лет. Среди лиц старше 60 лет заболевание это встречалось лишь в 1,1 % случаев.
Что провоцирует Хронический гломерулонефрит
Хронический гломерулонефрит часто является следствием неизлеченного либо своевременно не диагностированного острого гломерулонефрита, поэтому причины его возникновения в этих случаях те же, что и при ОГН. Однако далеко не у всех больных ХГН в анамнезе имеются указания на перенесенный ОГН. Так, еще Yolhard (1936) отмечал отсутствие острой фазы заболевания у 45 % (из 278 случаев), T.Addis - у 46 % (из 463 случаев), Н. А. Ратнер (1974) - у 55,9, А. Я. Ярошевский с соавт. (1973) - у 43,3 % (из 244 случаев) наблюдавшихся ими больных. Ю. Д. Сульга (1973) установил наличие в анамнезе острого гломерулонефрита лишь у 1/3 обследованных им больных ХГН, а С. И. Рябов (1980) у 15 % находившихся под диспансерным наблюдением и у 26,3 % во время стационарного обследования и лечения. Случаи заболевания, когда ХГН возникает и развивается без острой фазы и, следовательно, в анамнезе отсутствуют указания на перенесенный в прошлом ОГН, в настоящее время принято обозначать как первично хронический гломерулонефрит. Установить причину такого варианта ХГН далеко не всегда представляется возможным (лишь в 10-15 % случаев). Возникновение его часто связывают с наличием длительно существующего очага инфекции, продолжительного воздействия химических агентов (в частности, лекарств) и некоторых других факторов.
Среди факторов, способствующих переходу острого гломерулонефрита в хронический, могут иметь значение наличие и особенно обострение очаговой стрептококковой и другой инфекции, повторные охлаждения, особенно действие влажного холода, неблагоприятные условия труда и быта, травмы, злоупотребление алкоголем (Н. А. Мухин, И. Е. Тареева, 1991) и т. п. При этом очаги инфекции рассматриваются как источники сенсибилизации организма, поддерживающие воспалительный процесс в почках.
Патогенез (что происходит?) во время Хронического гломерулонефрита
Общепризнано, что в основе развития и прогрессирования ХНГ лежат иммунопатологические процессы (В. В. Серов с соавт., 1992). Так нее, как и при остром гломерулонефрите, различают два варианта иммунологического генеза хронического гломерулонефрита. Обсуждается вопрос о возможном участии в генезе ХГН и третьего, клеточного механизма - иммунных Т- и В-лимфоцитов (см. ОГН).
Из неиммунных факторов в патогенезе хронического гломерулонефрита большое значение придается гиперкоагуляции, повышению внутрисосудистого свертывания крови, выпадению фибрина и продуктов его распада в клубочковых капиллярах, а также повышению в крови концентрации кининов, серотонина, гистамина, ренина, простогландинов и т. п. (А. С. Корзун, А. С. Чиж, 1980; Г. И. Алексеев с соавт., 1980 и др.). Нарушения в системе гемостаза и фибринолиза являются одним из важных патогенетических звеньев развития и прогрессирования гломерулонефрита.
Патологические изменения в почках при хроническом гломерулонефрите касаются всех их структурных элементов - клубочков, канальцев, сосудов, стремы и отличаются большим многообразием. В конечном итоге эти структурные изменения во всех случаях приводят к развитию нефроцирроза и вторичному сморщиванию почек.
Макроскопически при ХГН почки постепенно уменьшаются в размере и массе (менее 100 г), происходит уплотнение их ткани. На ранних стадиях заболевания фиброзная капсула обычно хорошо отделяется от поверхности почек, а в более поздний период она утолщена и с трудом снимается вследствие образования сращений. Поверхность почек чаще мелкозернистая, но иногда остается гладкой. Зернистость поверхности объясняется тем, что участки склероза и атрофии (западения) чередуются с участками гипертрофированных нефронов (выбухание). Уменьшение размеров и массы почки происходит из-за гибели ее паренхимы - почечных нефронов. В результате постепенно, более или менее быстро, уменьшается масса действующих нефронов.
В термсинальной стадии хронического гломерулонефрита развивается так называемая вторично сморщенная почка. Некоторые авторы (В. В. Серов, 1972; А. П. Пелещук, 1974) считают правильнее называть ее нефритически сморщенной почкой. Термин "вторично сморщенная почка" они считают менее удачным, так как сморщивание почки всегда является процессом вторичным независимо от его генеза.
Микроскопически в почках обнаруживаются гиалиноз и запустевание клубочков, атрофия соответствующих канальцев. В далеко зашедшей стадии заболевания сохраняются лишь единичные гипертрофированные нефроны. Встречаются агломерулярные нефроны, как бы "обезглавленные", с сохранившейся структурой канальцевого эпителия. В интерстициальной ткани выявляются массивные лимфоидно-плазматические инфильтраты.
При ХГН наблюдаются также различные по характеру и степени выраженности патологические изменения со стороны сосудов почек. Так, в мелких артериях и артериолах развивается пролиферативный эндартериит с исходом в склероз интимы, сужением или полной облитерацией просвета сосудов. При гипертонической форме ХГН обнаруживается артериологиалиноз и реже артериолосклероз. Возможна и гиперплазия интимы средних и крупных сосудов почки. В результате этих изменений происходит прогрессивно нарастающее снижение почечного кровотока, а затем вторично наступающее запустевание лимфатических сосудов и нарушение лимфообращения.
В строме почек при ХГН развиваются отек, клеточная инфильтрация, склероз, которые раньше возникают и более резко выражены в мозговом веществе почек. В корковом веществе на месте погибших нефронов появляются очаги склероза, которые по мере прогрессирования заболевания сливаются между собой и образуют обширные рубцовые поля (В. В. Серов, 1972).
Внедрение в клиническую практику прижизненной пункционной биопсии почки с гистологическим исследованием биоптата с помощью оптической и электронной микроскопии позволило детально изучить гистоморфологические изменения всех структурных элементов почечной ткани на различных этапах патологического процесса - от ранней фазы до терминальной. Помимо определения морфологических форм хронического гломерулонефрита, гистологические исследования биопсийного материала позволяют оценивать особенности течения и прогноз заболевания, а также выбрать наиболее рациональную терапию. Все это имеет важное практическое значение и подтверждает целесообразность и необходимость морфологической классификации ХГН.
В 1978 г. (Лондон) экспертами ВОЗ разработана морфологическая классификация гломерулонефрита, в которой выделено 10 основных морфологических форм его. В нашей стране широкое распространение в клинической практике получила морфологическая классификация гломерулонефрита, предложенная в 1970 г. В В. Серовым и дополненная им в последующие годы. Ниже приводится краткая характеристика морфологических типов гломерулонефрита в соответствии с этой классификацией (В. В. Серов, 1980; В. В. Серов с соавт., 1992).
1. Минимальные изменения. Основным и характерным признаком этих изменений является деструкция (и исчезновение) малых отростков (педикулы) подоцитов на фоне очагового набухания, разрыхления и утолщения базальных мембран и пролиферации эндотелия лишь в отдельных петлях клубочковых капилляров. Клинически минимальные изменения в клубочках проявляются обычно нефротическим синдромом и чаще всего в виде идиопатического нефротического синдрома или липоидного нефроза. Правильный диагноз этого морфологического типа гломерулонефрита возможен только при электронно-микроскопическом исследовании.
2. Мембранозный гломерулонефрит. Гистологически обнаруживаются резкое диффузное утолщение, набухание и расщепление базальных мембран клубочковых капилляров, которые могут наблюдаться в нескольких либо во всех капиллярных петлях клубочка, в связи с чем различают очаговый и диффузный мембранозный гломерулонефрит. При этом вследствие деполимеризации полисахаридов (в частности, гиалуроновой кислоты), входящих в состав базальной мембраны, происходит увеличение размеров пор, диаметр которых в несколько раз превышает нормальный. С помощью электронной микроскопии на базальной мембране субэпителиально выявляются депозиты, "шипики", состоящие из иммунных комплексов, которые содержат (по данным иммуногистохимических исследований) иммуноглобулин G и комплемент. Полагают, что фиксация иммунокомплексов на базальной мембране является началом ее повреждения и повышения проницаемости гломерулярного фильтра для белков плазмы крови.
3. Пролиферативный интракапиллярный гломерулонефрит. Характеризуется выраженной пролиферацией клеток эндотелия и мезангия при сравнительно незначительных изменениях базальной мембраны клубочков. Этот морфологический тип гломерулонефрита может встречаться при различных клинических формах ХГН.
4. Пролиферативный экстракапиллярный гломерулонефрит. Характеризуется наличием полулуний, образующихся вследствие пролиферации клеток эпителия капсулы (нефротелия) клубочка, которые, заполняя просвет капсулы, образуют полулуния, сдавливают капиллярные петли клубочка и нарушают в них кровообращение. Одновременно отмечаются экссудативные яв-
ления и выпадение фибрина в полость капсулы клубочка. В дальнейшем клетки полулуний подвергаются фибропластическим изменениям с развитием соединительной ткани и гибелью клубочка. Экстракапиллярный нефрит составляет морфологическую основу злокачественного (подострого) гломерулонефрита.
5. Мембранозо-пролиферативный гломерулонефрит. При этом типе гломерулонефрита сочетаются признаки мембранозных и пролиферативных изменений в клубочках, которые носят диффузный характер. Клинически он наиболее часто проявляется латентной формой гломерулонефрита.
6. Фибропластический (склерозирующий) гломерулонефрит. Представляет собой собирательную эволютивную форму, которой может завершаться течение мембранозного, пролиферативного, пролиферативно-мембранозного и гломерулонефрита с минимальными изменениями. Различают диффузный и очаговый фибропластический гломерулонефрит.
Основными признаками диффузного фибропластического гломерулонефрита являются диффузный склероз мезангия, сосудистых петель клубочков с развитием гиалиноза и склероза их, с образованием множественных сращений между петлями клубочковых капилляров и листками капсулы клубочка. При очаговом фибропластическом гломерулонефрите упомянутые патологические изменения обнаруживаются лишь в небольшой части клубочков. Фибропластическому гломерулонефриту чаще всего клинически соответствуют нефротическая и гипертоническая формы длительно текущего ХГН, и, как правило, он встречается при так называемом терминальном нефрите.
Кроме перечисленных морфологических типов гломерулонефрита, в представленной В. В. Серовым классификации выделяются еще мезангиальный гломерулонефрит в виде мезангиомембранозного, мезангиопролиферативного и мезангиокапиллярного, а также фокальный сегментарный гиалиноз. Мезангиальный тип гломерулонефрита характеризуется отложением иммунных комплексов в субэндотелиальном пространстве базальной мембраны клубочковых капилляров и в мезангии, что приводит к пролиферации эндотелиальных и мезангиальных клеток.
Мезамгиомембранозный гломерулонефрит проявляется сегментарным расширением мезангия, очаговым утолщением и расщеплением базальных мембран с возможным образованием на них депозитов и слабой пролиферацией мезангиальных клеток.
Основными признаками мезангиопролиферативного гломерулонефрита являются диффузная либо сегментарная уверенная или выраженная пролиферация клеток эндотелия и мезангия, а также утолщение и расщепление базальных мембран капилляров в сегментарное расширение мезангия.
Мезаигиокапиллярный гломерулонефрит, которому свойственно сравнительно быстрое прогрессирование, характеризуется диффузным утолщением и расщеплением базальных мембран капилляров, диффузной пролиферацией мезангиальных и эндотелиальных клеток, расширением мезангия, очаговым склерозом сосудистых петель.
Лобулярный гломерулонефрит рассматривается как вариант мезангиокапиллярного и характеризуется диффузным утолщением и расщеплением базальных мембран, склерозом сосудистых петель и диффузным склерозом мезангия, а также теми же возможными признаками, что и мезангиокапиллярный гломерулонефрит.
Исследование биоптатов почечной ткани, полученных с помощью прижизненной пункционной биопсии почек, наряду с преимущественным поражением клубочков позволяет выявить также нарушения структуры канальцев, сосудов, интерстициальной ткани. В канальцах обнаруживаются дистрофические изменения, которые в основном локализуются в эпителии проксимальных отделов, и атрофические - с преобладанием в эпителии дистальных отделов канальцев. При этом наблюдаются различные виды белковой дистрофии (зернистая, гиалиново-капельная, вакуольная). Атрофия эпителия канальцев чаще всего отмечается в дистальных отделах тех нефронов, у которых клубочки не функционируют вследствие их гиалиноза и склероза. Наряду с погибшими, рубцовоизмененными нефронами происходит компенсаторная гипертрофия соседних нефронов. По мере прогрессирования ХНГ все чаще встречаются так называемые агломерулярные нефроны со склерозированными клубочками; атрофические процессы в канальцах начинают преобладать над дистрофическими; все больше нефронов подвергается фиброзному замещению, происходит гибель почечной паренхимы и в конечном счете развивается вторично сморщенная почка.
В заключение следует отметить, что как сам автор классификации, так и другие исследователи, занимающиеся вопросами гистоморфологии гломерулонефрита, подчеркивают, что морфологические типы его не являются стабильными. Они отражают лишь отдельные фазы морфологических нарушений в почечной ткани при ХГН, и один тип гломерулонефрита может переходить в другой. Так, возможна эволюция пролиферативного или пролиферативно-мембранозного в пролиферативно-фибропластический тип при прогрессировании заболевания. Кроме того, морфологическая диагностика гломерулонефрита носит приблизительный характер, поскольку она основывается на гистоморфологическом изучении лишь незначительного числа нефронов (5-10, но не более 30 из 2-3 млн).
Симптомы Хронического гломерулонефрита
По мнению многих клиницистов-нефрологов, существуют два типа хронического гломерулонефрита: первично- и вторично-хронический. К первично-хроническому гломерулонефриту относят те случаи заболевания, которые возникают без предшествующего острого гломерулонефрита, т. е. с самого начала (первично) гломерулонефрит приобретает хроническое течение.
О вторично-хроническом гломерулонефрите говорят тогда, когда в анамнезе имеются указания о перенесенном в прошлом остром гломерулонефрите.
Однако единого мнения как о целесообразности выделения первично- и вторично-хронического гломерулонефрита, так и о частоте упомянутых двух типов этого заболевания в литературе не существует.
Необходимость и целесообразность выделения первично-хронического гломерулонефрита у ряда видных клиницистов вызывает не только сомнение (Н. А. Ратнер, 1971, 1974; А. Я. Ярошевский, И. Я. Ашкинази, 1971; Ю- Д. Сульга, 1973), но и вообще отрицается (М. И. Франкфурт, 1962; О. Сюк, 1967; Б. Б. Бондаренко, 1980 и др.), поскольку клинически ХГН протекает идентично у больных без ОГН в анамнезе и перенесших его. Кроме того, по данным пункционной биопсии почек, отсутствуют различия и в морфологической картине обоих типов ХГН. При первично-хроническом гломерулонефрите нельзя исключать возможность перенесенного в прошлом ОГН, поскольку последний мог быть не диагностирован своевременно из-за отсутствия внепочечных признаков заболевания (отеки, гипертензия), а анализы мочи целенаправленно не были проведены. Это предположение становится более обоснованным, если учесть, что в настоящее время ОГН имеет преимущественно латентное течение, проявляясь лишь незначительным или умеренным мочевым синдромом.
Хронический гломерулонефрит характеризуется большим многообразием клинических проявлений. Наличие и выраженность симптомов заболевания зависят от его клинической формы, течения и состояния функции почек. Однако во всех случаях хронического гломерулонефрита отмечается неуклонное более или менее быстрое прогрессирование заболевания, приводящее в конечном итоге к развитию хронической почечной недостаточности. Хронический гломерулонефрит имеет волнообразный характер течения, когда периоды ремиссии сменяются периодами обострения. При этом продолжительность ремиссии и степень выраженности обострений могут быть у одного и того же больного различными. При обострения заболевания в большинстве случаев клиническая картина хронического гломерулонефрита напоминает либо становится аналогичной таковой при остром гломерулонефрите: появляются отеки, гипертензия (если в фазе ремиссии они отсутствовали), нарастает мочевой синдром. В других случаях обострение проявляется лишь нарастанием протеинурии, гематурии и цилиндрурии. Может наблюдаться, особенно при тяжелом обострении, нарушение функции почек.
В период ремиссии клинические симптомы хронического гломерулонефрита, как и его течение, зависят прежде всего от клинической формы заболевания. Поэтому целесообразно рассматривать особенности клиники этого заболевания с учетом упоминавшихся пяти клинических форм (или вариантов, синдромов) ХГН.
Следовательно, отсутствие указаний в анамнезе на перенесенный ранее ОГН не может служить основанием для выделения первично-хронического гломерулонефрита в качестве особого типа ХГН, а целесообразность выделения этого типа гломерулонефрита с клинических позиций не представляется оправданной, поскольку клиника, морфология и лечение первично- и вторично-хронического гломерулонефрита идентичны (Б. Б. Бондаренко, 1980).
Л. А. Пыриг (1983) в предложенной им классификации хронического гломерулонефрита, помимо двух типов, выделяет стадии (ангипертензивная, гипертензивная и хроническая почечная недостаточность), формы или варианты (с мочевым синдромом и с нефротическим синдромом).
С. И. Рябов (1980) разработал классификацию, сочетающую основные патогенетические, морфологические и клинические принципы. Эта классификация учитывает практически все современные аспекты развития гломерулонефрита. Но, к сожалению, она не может быть использована в практической деятельности врачей тех поликлиник и лечебных учреждений, где нет возможности исследовать иммунологические и морфологические особенности гломерулонефрита.
Сирокое распространение получила клиническая классификация ХГН, предложенная Б. М. Тареевым. В ней выделяется шесть основных вариантов хронического гломерулонефрита: 1) злокачественный (подострый, быстропрогрессирующий, экстракапиллярный); 2) смешанный; 3) нефротический; 4) гипертонический (васкулярный); 5) латентный; 6) терминальный. Из них сохранили свое значение для ХГН четыре варианта, поскольку первый выделен в самостоятельную нозологическую форму гломерулонефрита, а последний рассматривается как стадия хронической почечной недостаточности.
Классификация Е. М. Тареева проста и удобна для практического врача и может быть использована в лечебных учреждениях, где не представляется возможным применять в диагностических целях сложные, труднодоступные методы иммунологического и морфологического исследования.
Позже Н. А. Ратнер (1965) также различала четыре клинические формы хронического гломерулонефрита: нефротическую, гипертоническую, смешанную и латентную, которые в сущности аналогичны таковым в классификации Е. М. Тареева.
Некоторые авторы (М. Я. Ратнер, 1971, 1980 и др.) выделяют еще пятую - гематурическую форму хронического гломерулонефрита, когда ведущее место в клинико-лабораторной симптоматике занимает гематурия. Правомочность выделения этой формы ХГН обоснована в тех случаях гломерулонефрита, когда отсутствуют экстраренальные признаки заболевания, а в мочевом синдроме преобладает гематурия при незначительной протеинурии.
О гипертонической форме ХГН следует говорить лишь тогда, когда гипертензивный синдром является ведущим в клинико-лабораторной симптоматике заболевания с самого его начала или в ближайшие годы от его начала (т. е. задолго до развития ХПН) и стойко сохраняется на протяжении всей болезни.
В классификации М. Я. Ратнер (1980) выделены следующие клинические формы хронического гломерулонефрита: 1) гематурическая - гематурия любой выраженности при суточной экскреции белка не более 0,5 г; 2) протеинурическая - протеинурия умеренная (0,1-1,0г в сутки) или выраженная (1,0-3,0 г в сутки) без гематурии; 3) протеинурически-гематурическая-протеинурия (умеренная или выраженная) в сочетании с гематурией (любой выраженности); 4) нефротическая - нефротический синдром при отсутствии гематурии и стабильной артериальной гипертензии; 5) нефротически-гематурическая - сочетание нефротического синдрома с гематурией при отсутствии стабильной гипертензии; 6) нефротически-гипертоническая - нефротический синдром в сочетании со стабильной артериальной гипертензией (без гематурии или с гематурией). В данной: классификации подробно рассмотрены и возможные варианты клинического течения гломерулонефрита, из которых в практическом отношении наибольшее значение имеют три: обратное развитие симптоматики (ремиссия), т. е. полное или частичное исчезновение имевшихся симптомов; стабильное течение и течение с обострениями. Выделено также пять типов функционального состояния почек, в том числе и почечная недостаточность (ПН). По быстроте возникновения почечной недостаточности гломерулонефрит делится на три типа: 1) быстропрогрессирующий - терминальная почечная недостаточность возникает не позднее чем чсерез 6-8 месяцев от начала болезни; 2) ускоренно прогрессирующий - приводит к терминальной почечной недостаточности через 2-5 лет от начала болезни; 3) медленно прогрессирующий - приводит к терминальной почечной недостаточности не ранее чем через 10 лет от начала болезни.
Латентная форма (изолированный мочевой синдром) проявляется лишь умеренно либо незначительно выраженным мочевым синдромом при отсутствии экстраренальных признаков заболевания. Суточная протеинурия в большинстве случаев не превышает 1,0 г, реже достигает 2,0 г (но не более 3,0 г). При обычном исследовании мочи она колеблется чаще всего в пределах 0,033-1,0 г/л и реже достигает 2,0-3,0 г/л. Для данной формы ХГН характерны незначительная эритроцитурия (5-10, реже 30-50 эритроцитов в поле зрения) и цилиндрурия.
Отеки отсутствуют либо иногда отмечается пастозность под глазами, реже на голенях. Артериальное давление длительно и стойко сохраняется на нормальном уровне, в связи с чем отсутствуют клинические, рентгенологические и электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка сердца и изменения со стороны сосудов глазного дна. Появление отеков, повышение артериального давления и нарастание мочевого синдрома возможны лишь в период обострения заболевания. Кроме того, присоединение гипертензии наблюдается в период развития ХПН, когда уровень артериального давления по мере прогрессирования почечной недостаточности становится все более высоким и стойким, а появление отеков возможно в результате присоединения сердечной недостаточности. Функция почек при латентной форме ХГН длительное время (иногда в течение 20-30 лет) остается нормальной, о чем свидетельствуют высокая относительная плотность мочи как в отдельных анализах, так и в пробе Зимницкого, нормальные показатели клубочковой фильтрации (80-120 мл/мин), содержания мочевины и креатинина в крови.
Из всех клинических форм ХГН латентная форма наиболее благоприятна в прогностическом отношении: компенсация почечных функций и трудоспособность больных при соблюдении профилактических мер сохраняются в течение многих лет и даже десятилетий. В то же время это наиболее частая форма ХГН, поэтому своевременное выявление таких больных, правильное трудоустройство их и диспансерное наблюдение за ними имеют важное практическое значение. Между тем при отсутствии отеков и гипертензии, а также характерных жалоб больных ранняя диагностика ХГН с изолированным мочевым синдромом представляет определенные трудности. Нередко диагноз ХГН устанавливается лишь в стадии ХПН. Только целенаправленное (а иногда и случайное) исследование мочи позволяет установить правильный диагноз, разумеется, после исключения других возможных причин появления протеинурии и гематурии.
Нефритическая форма (нефротический синдром) встречается у больных ХГН реже латентной. Наиболее характерными признаками ее являются массивная протеинурия Свыше 3,0-3,5 г в сутки), гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия (гиперхолестеринемия) и отеки. Среди этих признаков наиболее существенное клиническое и диагностическое значение имеет высокий уровень протеинурии, тогда как, например, отеки могут быть незначительными либо отсутствовать, что в настоящее время не так уж редко наблюдается у больных ХГН с нефротическим синдромом, леченных кортикостероидными гормонами.
Протеинурия обычно превышает 3,0 г/л, часто колеблется от 3,3 до 33 г/л, достигая в отдельных случаях 90 г/л и более. При этом суточная потеря белка с мочой составляет 5-10-15-30 г. Однако в подавляющем большинстве она не превышает 10-15 г. С мочой экскретируются не только альбуминовые, но и глобулиновые, а иногда и крупномолекулярные фракции белка. Вследствие этого протеинурия может быть высокоселективной, сопровождающейся экскрецией лишь низкомолекулярных белковых фракций (альбумины, пре- и постальбумины), среднеселективной с экскрецией не только альбуминов, но и таких глобулиновых фракций, как а-1- и а-2-быстрые и р-глобулины, и низкоселективной (или неселективной), когда с мочой выделяются практически все или почти все белковые фракции, содержащиеся в сыворотке крови, в том числе и такие крупномолекулярные, как у- и а-2-медленные глобулины, гаптоглобины.
Гипопротеинемия, которая в значительной мере обусловлена большой потерей белка с мочой (но не только этим), может быть различной степени выраженности. Уровень белка в сыворотке крови у подавляющего большинства больных составляет 60 г/л и ниже, нередко достигая 50-40 г/л, а в отдельных тяжелых случаях 30 и даже 25 г/л. Снижение концентрации общего белка в первую очередь связано с уменьшением, содержания в крови альбуминов. Поэтому и диспротеинемия проявляется прежде всего гипоальбуминемией, которая колеблется от 45 до 36 %, а при выраженном нефротическом синдроме концентрация альбумина в крови снижается до 20 и даже до 18-12 %. Наряду с гипоальбуминемией часто наблюдается гипогаммаглобулинемия, иногда весьма значительная, с этим связывают снижение защитных сил организма и слабую сопротивляемость таких больных к эндо- и экзогенной инфекциям. Отмечаются также сдвиги в сторону нарастания уровня а- и р-глобулинов. Со. снижением содержания альбуминов в известной мере связывают и наличие гиперхолестеринемии (гиперлипидемия). При этом увеличивается содержание и других липидов, например триглицеридов. Вследствие выраженной гиперхолестеринемии и гиперлипидемии сыворотка крови приобретает молочный цвет и напоминает жидкость лимфатического протока.
Следующий важный признак нефротической формы ХГН - отеки. Этому признаку раньше придавали ведущее значение в клинике нефротического синдрома. Однако в настоящее время значение его отодвигают на задний план в связи с тем, что в ряде случаев отеки могут быть нерезко выраженными либо отсутствовать, что отмечается, например, у больных, подвергшихся лечению глюкокортикостероидными гормонами. Все же у большинства больных ХГН с нефротическим синдромом отеки бывают выраженными, распространенными, иногда достигают значительной степени с развитием асцита, гидроторакса, гидроперикарда. Во многих случаях они отличаются большим упорством и резистентностью даже к самым мощным диуретикам; держатся иногда месяцами и годами, периодически, то уменьшаясь, то снова нарастая. И только с развитием хронической почечной недостаточности начинают постепенно или быстро уменьшаться и исчезать, что вызывает иногда ложное представление о наступающем улучшении, к тому же одновременно снижается и протеинурия.
Лицо у больных с нефротической формой ХГН одутловатое, на конечностях, особенно нижних, в области поясницы, живота, на половых органах появляются большие отеки тестоватой консистенции, после надавливания пальцами на голенях, пояснице долго сохраняются углубления (ямки). Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, сухие, часто шелушащиеся; при массивных отеках на коже голеней, стоп и реже в других местах образуются трещины, через которые постоянно сочится отечная жидкость, вызывающая мацерацию кожных покровов, а иногда и трофические язвы, которые служат входными воротами для инфекций. Больные несколько заторможены, вялы, движения их ограничены (иногда резко) из-за больших отеков; жалуются на слабость, снижение аппетита, зябкость. Характерна олигурия, иногда значительная.
Артериальное давление обычно находится в пределах нормы, часто снижено, но иногда наблюдается преходящее повышение его, что может быть обусловлено обострением заболевания. При появлении признаков ХПН уровень артериального давления значительно повышается и гипертензия сохраняется постоянно. Пульс редкий. Тоны сердца приглушены. На ЭКГ отмечаются снижение вольтажа и признаки дистрофии миокарда. Возможны диспепсические явления - тошнота, неустойчивый стул. Со стороны периферической крови наблюдается увеличение СОЭ (до 30-60 мм/ч), в отдельных случаях - небольшая анемия. Содержание в крови мочевины, остаточного азота, креатинина, а также клубочковая фильтрация и концентрационная функция почек в период компенсации ХГН находятся в пределах нормы. В моче, помимо белка, обнаруживается значительное количество цилиндров, особенно гиалиновых, которые встречаются уже в начале заболевания, позже появляются зернистые и восковидные цилиндры. Эритроцитурия отсутствует либо незначительная (от единичных до 5-15 в поле зрения).
При гипертонической форме ХГН ведущим признаком заболевания является артериальная гипертензия при незначительной выраженности мочевого синдрома и отсутствии отеков. Протеинурия обычно не превышает 1,0 г/л. Эритроцитурия отсутствует либо колеблется от единичных до 3-5-10 эритроцитов в поле зрения. Цилиндры гиалиновые, единичные в препарате или в поле зрения. У отдельных больных может отмечаться пастозность век, лица и голеней. При обострении заболевания, как и при других клинических формах, эти симптомы нарастают.
Характерно, что артериальное давление повышается уже в самом начале или в ближайшие годы от начала хронического гломерулонефрита; по мере увеличения продолжительности заболевания давление становится все более высоким и стойким. Этим гипертоническая форма отличается от симптоматической гипертензии, развивающейся в поздние сроки заболевания при всех клинических формах гломерулонефрита, когда присоединяются признаки ХПН. Артериальное давление чаще повышается умеренно (до 160/100 мм рт/ст.), реже достигает 180/110 мм рт. ст., но в ряде случаев уже в ранние сроки заболевания может значительно превышать этот уровень, достигая 200/115-250/120 мм рт. ст. Больные жалуются на головные боли, головокружение, иногда на нарушение зрения, боли в области сердца, часто по типу стенокардии. При объективном исследовании рано выявляются клинические (перкуторно), рентгенологические и электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка. Выслушивается акцент II тона над аортой, часто систолический шум над основанием сердца и над верхушкой. На ЭКГ, особенно у больных с длительным течением заболевания, помгимо признаков гипертрофии левого желудочка, обнаруживаются явления ишемии миокарда, признаки перегрузки левого желудочка, нарушения ритма сердца в виде экстрасистолии, замедление внутрижелудочковой проводимости и др.
Со стороны глазного дна, как и при гипертонической болезни, выявляются сужение сосудов сетчатки, симптомы перекреста, "медной", "серебряной проволоки", иногда кровоизлияния, в тяжелых случаях - отслойка сетчатки, нейроретинопатия. Возможны, хотя и реже, чем при гипертонической болезни, гипертензивные криэы, нарушения мозгового кровообращения, острая ишемия миокарда с очагами дистрофии или некроза, левожелудочковая недостаточность по типу кардиальной астмы, в далеко зашедшей стадии - тотальная сердечная недостаточность с увеличением размеров печени и появлением отеков на ногах.
Считается (Н. А. Ратнер, 1974 и др.), что в прогностическом отношении гипертоническая форма ХГН сравнительно благоприятная: такие больные до развития уремии живут 10-30 лет, если не умирают от других (сердечных, сосудистых) осложнений.
Смешанная форма представляет собой сочетание нефротического и гипертонического синдромов. В некоторых случаях развитие одного синдрома предшествует другому, но чаще они возникают одновременно, причем клиническая картина нефротического синдрома обычно выражена ярко, а уровень артериального давления повышен значительно. Таким образом, для смешанной формы ХГН характерны признаки нефротического синдрома (массивная протеинурия, гипо- и диспротеинемия, гиперхолестеринемия и отеки) и гипертензии (высокий уровень артериального давления, изменение со стороны сосудов глазного дна, гипертрофия левого желудочка сердца и др.). В прогностическом отношении эта форма является самой неблагоприятной по сравнению с другими клиническими формами ХГН. Продолжительность жизни больных составляет 3-5, максимум 8 лет. Однако при тщательном и настойчивом лечении, правильном трудоустройстве больных в отдельных случаях можно добиться продления сроков жизни.
ематурическая форма ХГН характеризуется значительной и упорной гематурией при отсутствии отеков, гипертензии и невысокой протеинурией. Встречается эта форма у взрослых сравнительно редко. Гематурия может иногда достигать значительной степени и становится различимой макроскопически (макрогематурия). Однако чаще она выявляется микроскопически, когда число эритроцитов в поле зрения составляет 100 и более либо когда эритроциты более или менее густо покрывают все поля зрения. Суточная экскреция эритроцитов с мочой составляет 50-100 • 106/сут, достигая 300-500 • 106/сут и более. Протеинурия же не превышает 1,0 г/л (или 1,0 г в сутки), колеблясь обычно в пределах 0,033-0,099 г/л, реже до 0,99 г/л.
Однако диагноз гематурической формы ХГН ставится лишь в тех случаях, когда исключены все другие заболевания, которые могут быть причиной гематурии (например, форникальное кровотечение, опухоли почек, мочевого пузыря, полипы мочевого пузыря, мочекаменная болезнь и др.). Гематурический вариант ХГН необходимо отграничивать в частности от другой самостоятельной нозологической формы заболевания почек - IgA-нефропатии (болезнь Берже), которая чаще наблюдается у лиц мужского пола относительно молодого возраста, патогенетически обусловлена отложением в почечных клубочках иммунных комплексов с участием IgA; клинически она характеризуется гематурией с эпизодами макрогематурии, доброкачественным течением и редким исходом в ХПН. Гематурия может сочетаться и с другими клиническими формами ХГН, однако она не достигает обычно выраженной степени и не является ведущим признаком заболевания.
Для хронического гломерулонефрита характерно длительное многолетнее течение с периодами ремиссий и обострений. Продолжительность ремиссий и частота обострений в каждом случае заболевания могут быть различными и зависят от морфологического типа и клинической формы гломерулонефрита.
Доброкачественным и медленным течением отличаются латентная и гематурическая формы ХГН: продолжительность компенсированной стадии составляет многие годы и даже десятилетия. У больных с латентной формой (с изолированным мочевым синдромом) при соблюдении режима труда и отдыха, диеты, при отсутствии интеркуррентных заболеваний, исключении переохлаждения, правильном трудоустройстве признаки хронической почечной недостаточности отсутствуют на протяжении 20-40 лет (Н. А. Ратнер, 1974; А. П. Пелещук, 1974; Л. А. Пыриг, 1982 и др. ), а иногда и более. В меньшей мере это относится к больным с гематурической формой ХГН.
Тяжелым и относительно быстрым прогрессированием характеризуется смешанная форма, при которой клинические и лабораторные признаки хронической почечной недостаточности выявляются уже спустя 5-7 лет от начала заболевания, а иногда и раньше. В прогностическом отношении это наиболее неблагоприятная форма ХГН.
Течение нефротической формы ХГН менее благоприятно, чем, например, латентной. Такие больные подвержены различным интеркуррентным заболеваниям (пневмония, фурункулез, рожистое воспаление, ОРЗ и др.), которые не только способствуют прогрессированию нефротического синдрома, но и могут быть непосредственной причиной неблагоприятного исхода. Это обусловлено тем, что при нефротическом синдроме у больных резко снижена сопротивляемость организма к различным инфекциям, что связывают со значительным снижением уровня у-глобулинов. Последним отводится важная роль в выработке антител и поддержании на должном уровне иммунологических (защитных) свойств организма.
Тяжесть клинических проявлений нефротического синдрома и его течения объясняется и тем, что массивные и упорные отеки, в подавляющем большинстве случаев сопутствующие этому синдрому, резко ограничивают физическую активность больного, а иногда и возможность передвижения. Трудоспособность больных с этой формой ХГН резко снижается, и часто они становятся инвалидами. Признаки почечной недостаточности развиваются уже через 7-10 лет от начала заболевания, иногда быстрее.
Однако следует отметить, что течение ХГН с нефротическим синдромом и прогноз при нем заметно улучшились благодаря применению в лечебной практике патогенетической терапии (глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты, антикоагулянты и антиагреганты), мощных диуретических и других средств, с помощью которых в ряде случаев удается добиться стойкой и длительной клинико-лабораторной ремиссии, а иногда и полного выздоровления. Новые методы лечения, профилактические мероприятия, активная диспансеризация, противорецидивное лечение этого контингента больных сделали более благоприятным прогноз не только в отношении их жизни, но и в отношении трудоспособности.
При гипертонической форме ХГН течение и быстрота прогрессирования заболевания зависят от выраженности гипертензии и возможных ее церебральных и кардиальных осложнений. Продолжительность компенсированной стадии заболевания при этой форме ХГН колеблется в пределах 10-30 лет (Н. А. Ратнер, 1974), а по данным Е. М. Тареева (1972) составляет 20-30 лет. У больных с гипертонической формой чаще, чем при других формах ХГН, возможны такие осложнения, как различные нарушения ритма сердца, развитие стенокардии и инфаркта миокарда, левожелудочковой недостаточности с явлениями кардиальной астмы и отека легких (особенно во время гипертензивного криза), что может явиться непосредственной причиной смерти. У этого контингента больных часто нарушается зрение, вплоть до полной потери его, что может быть обусловлено отслойкой сетчатки, тромбозом центральной артерии сетчатки, кровоизлияниями в сетчатку, ишемией зрительного центра, гипертонической нейроретинопатией. При длительно сохраняющейся высокой гипертензии развивается хроническая сердечная недостаточность вследствие дистрофических изменений в миокарде, возникающих как под воздействием перегрузки последнего, так и вследствие быстрого развития атеросклероза коронарных артерий и связанного с ним нарушения коронарного кровообращения с явлениями диффузной или очаговой гипоксии миокарда. Считают, что хроническая почечная недостаточность у больных с гипертонической формой ХГН появляется позже, чем при смешанной и нефротической, но раньше, чем при латентной и гематурической формах этого заболевания.
Данные прижизненной пункционной биопсии почек с гистологическим исследованием пунктата, проведенные у больных ХГН в динамике, свидетельствуют о том, что течение заболевания, быстрота прогрессирования и прогноз во многом зависят от морфологического типа гломерулонефрита. Большинство исследователей считают, что течение и прогноз наиболее благоприятны при ХГН с "минимальными изменениями" в почечной ткани. У таких больных с помощью современных патогенетических средств, в частности глюкокортикостероидов, значительно чаще, чем при других морфологических типах, удается добиться длительной и стойкой клинико-лабораторной ремиссии, затормозить прогрессирование заболевания, отодвинув на многие годы развитие ХПН, а в ряде случаев (чаще у детей) добиться полного и стойкого выздоровления.
Менее благоприятным, но все же сравнительно медленным течением и относительно большой продолжительностью периода компенсации функции почек характеризуются пролиферативный, мембранозный и пролиферативно-мембранозный типы гломерулонефрита. Наиболее неблагоприятны по течению и прогнозу пролиферативно-фибропластический и особенно фибропластический типы гломерулонефрита.
Некоторые авторы по темпам прогрессирования выделяют быстро- и медленнопрогрессирующий хронический гломерулонефрит. При быстропрогрессирующем ХГН продолжительность его компенсированной стадии, а следовательно, и жизни больных сравнительно невелика (от 2 до 3-5 лет). При медленнопрогрессирующем ХГН эти сроки заметно увеличиваются.
Обострение ХГН характеризуется в большинстве случаев теми же признаками, что и острый гломерулонефрит, т. е. наряду с нарастанием мочевого синдрома появляются (если их не было) либо становятся более выраженными экстраренальные признаки заболевания (отеки, гипертензия). При менее выраженном обострении отмечается лишь умеренное либо незначительное увеличение протеинурии, гематурии, цилиндрурии, без отеков и гипертензии.
В отдельных случаях течение ХГН может сопровождаться весьма выраженным обострением с развитием так называемого острого нефритического синдрома, отражающего весьма высокую активность воспалительного процесса в почках. Сочетание бурно возникающих и нарастающих при этом симптомов напоминает клинику классического варианта ОГН в его наиболее тяжелом проявлении - быстрое появление либо нарастание отеков, тяжелое общее состояние, выраженная олигурия, значительное увеличение протеинурии, гематурии, цилиндрурии, резкое повышение артериального давления, особенно диастолического. На этом фоне в ряде случаев могут развиваться характерные осложнения - острая сердечная (главным образом левожелудочковая) недостаточность, ОПН, эклампсия. По клиническим проявлениям и течению острый нефритический синдром напоминает собой быстропрогрессирующий (подострый) гломерулонефрит, приобретая иногда непрерывно рецидивирующий характер. Появление его как при ОГН, так и при ХГН существенно ухудшает течение заболевания, затрудняет дифференциальную диагностику и требует включения в комплексную терапию активных методов лечения (в частности, "пульс-терапию"), под воздействием которых этот синдром сравнительно быстро (за 2-3 недели) подвергается обратному развитию.
В отдельных (редких) случаях при ХГН с изолированным мочевым синдромом, а также с гематурической формой может наблюдаться интермиттирующее течение заболевания, когда на протяжении какого-то периода времени (от нескольких дней, недель до нескольких месяцев) полностью исчезает мочевой синдром. При этом создается кажущееся впечатление полного выздоровления больного. Однако под влиянием провоцирующих факторов (физическая перегрузка, переохлаждение, интеркуррентные инфекции) снова появляются протеинурия, гематурия, цилиндрурия, которые долго сохраняются, а затем под воздействием лечения или без него в благоприятных условиях жизни и труда снова на какое-то время исчезают.
У больных с интермиттирующим течением ХГН мочевой синдром выражен незначительно или умеренно: протеинурия колеблется от следов белка - 0,033 г/л до 1,0 - 2,0 г/л, эритроциты от 2-5 до 15-30 в поле зрения. Этот вариант течения ХГН часто ошибочно расценивают как очаговый нефрит, поскольку появление мочевого синдрома в большинстве случаев следует за обострением очаговой инфекции (тонзиллит, гайморит, отит и т. п.) и исчезает после ее активного лечения. Однако даже после радикальной санации очага инфекции полного выздоровления не наступает. Заболевание продолжает прогрессировать, обострения возникают под влиянием других причин, а часто и без видимой причины. Со временем мочевой синдром становится стойким и полностью не исчезает, несмотря на проводимое активное лечение.
Интермиттирующее течение ХГН наблюдается редко, но оно возможно, и это следует учитывать при дифференциальном диагнозе его с мочевым синдромом при заболеваниях почек иного происхождения. В диагнозе необходимо указывать, что это ХГН (латентная или гематурическая форма) с интермиттирующим течением.
Клинические наблюдения свидетельствуют о возможности трансформации одной клинической формы гломерулонефрита в другую. Так, при охлаждении, инфекции и других неблагоприятных факторах на фоне латентной формы заболевания возникает выраженный нефротический синдром (Е. М. Тареев, 1972; М. Я. Ратнер с соавт., 1980 и др.). По данным Л. А. Пырига и Н. Я. Мельман (1982), такая трансформация изолированного мочевого синдрома в нефротический наблюдалась при вторично-хроническом гломерулонефрите у 7,5 % больных. В то же время под влиянием терапии нефротический синдром в ряде случаев может трансформироваться в латентную форму ХГН. Правда, необходимо подчеркнуть, что переход нефротической формы ХГН в изолированный мочевой синдром может наблюдаться и при развитии хронической почечной недостаточности или незадолго до этого (признаки ложной ремиссии), но при этом обычно отмечается появление и нарастание гипертензии.
Возможны случаи развития полной клинико-лабораторной ремиссии нефротического синдрома при ХГН как в результате патогенетической терапии, так и спонтанно (Б. М. Тареев, 1972). Продолжительность такой ремиссии может составлять от нескольких месяцев до 4-8 лет и повторяться на протяжении всего заболевания от 2 до 4 раз.
Независимо от клинической формы заболевания и его течения в одних случаях раньше, в других позже заболевание переходит в свою последнюю стадию - стадию хронической почечной недостаточности с последующим развитием азотемической уремии. Наиболее ранним признаком начинающейся хронической почечной недостаточности при ХГН является снижение скорости клубочковой фильтрации до 60 мл/мин и менее. Позже снижается и концентрационная функция почек; уменьшается относительная плотность мочи в пробе Зимницкого и еще раньше в пробе с сухоедением. Параллельно или несколько позже происходит нарушение азотовыделительной функции почек, в результате чего повышается содержание в крови мочевины и креатинина. Из этих показателей креатинин более полно отражает состояние азотовы делительной функции почек, поскольку повышение уровня мочевины в крови может быть обусловлено иногда и внепочечными факторами. Поэтому важно определять в крови не только содержание мочевины, но и креатинина. Целесообразно исследовать содержание этих компонентов остаточного азота и в суточном количестве мочи, поскольку при хронической почечной недостаточности экскреция их с мочой снижается.
К ранним клиническим признакам начинающейся хронической почечной недостаточности относятся и повышение артериального давления при тех формах ХГН, где оно было, нормальным, и нарастание гипертензии в тех случаях, где она уже имела место. Это объясняется снижением почечного кровотока, ишемией почек и активизацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
В результате снижения концентрационной функции почек суточный диурез возрастает до 2-3 л, что приводит к уменьшению или полному схождению отеков. Даже нефротические отеки, упорно не поддававшиеся действию мочегонных средств, постепенно спадают и нередко полностью исчезают без применения диуретиков. В связи с гибелью действующих нефронов уменьшается и мочевой синдром, в частности протеинурия, в том числе у больных с нефротическим синдромом. Увеличение диуреза, схождение отеков и уменьшение мочевого синдрома создают у больного, а иногда и у наблюдающего его врача ложное представление о положительной динамике заболевания и о наступающем улучшении. Однако падение клубочковой фильтрации и относительной плотности мочи, появление и нарастание гипертензии наряду с увеличением концентрации азотистых шлаков в крови свидетельствуют об обратном, т. е. о прогрессирующем неблагоприятном течении заболевания, переходе его в последнюю необратимую стадию хронической почечной недостаточности. По данным Б. Б. Бондаренко (1980), продолжительность жизни больных ХГН с момента возникновения хронической почечной недостаточности с гиперазотемией обычно не превышает 4 лет и лишь в редких случаях достигает 5-6 лет.
Для практического врача представляет несомненный интерес влияние беременности на течение хронического гломерулонефрита. Пока на этот вопрос не существует однозначного ответа. У беременных хронический гломерулонефрит встречается редко - в 0,04-0,2 % случаев (М. М. Сехтман, 1980). В литературе имеются сведения о том, что беременность оказывает неблагоприятное влияние на течение ХГН и ухудшает прогноз у женщин, больных ХГН. Это объясняют тем, что при беременности возникают дополнительные нагрузки на больные почки. Нагрузки обусловлены как усилением обменных процессов в организме самой матери, так и необходимостью выведения из организма продуктов обмена плода, а также увеличением объема циркулирующей крови и влиянием других неблагоприятных факторов. В то же время другие авторы считают, что беременность не оказывает отрицательного влияния на течение этого заболевания. Даже имеются сведения о благоприятном влиянии беременности на течение ХГН. О<
Диагностика Хронического гломерулонефрита
ХГН характеризуется большим разнообразием клинических проявлений и морфологических форм и может протекать под видом других заболеваний почек, с которыми его всегда необходимо дифференцировать. Недостаточное знание особенностей клинических и лабораторных признаков этих заболеваний, так же как и неправильная трактовка обнаруженных изменений в моче, может быть причиной все еще довольно частых ошибок при установлении диагноза ХГН. Даже несмотря на достигнутые успехи в диагностике заболеваний почек, и в частности гломерулонефрита, число таких ошибок в общих терапевтических отделениях достигает 12-25 % и более, а в специализированных нефрологических -7-10 % (А. Я. Ярошевский, 1971; Л. А. Пыриг, Н. Я. Мельман, 1982).
Между тем своевременное установление диагноза ХГН имеет важное практическое значение, так как позволяет проводить профилактические мероприятия, направленные на предупреждение дальнейшего прогрессирования заболевания и развития почечной недостаточности.
При типичной клинической картине и клинико-лабораторных проявлениях, наличии в анамнезе указаний на острый гломерулонефрит диагноз ХГН поставить несложно. Однако во многих случаях, особенно при моносимптомном или латентном течении его и отсутствии в анамнезе указаний на ОГН, выявленные изменения в моче могут быть расценены как следствие других первичных или вторичных заболеваний почек, и диагностика ХГН может быть сопряжена с большими трудностями. В подобных случаях для уточнения диагноза приходится использовать весь комплекс современных клинико-лабораторных, рентгеноурологических и других методов исследования, вплоть до прижизненной пункционной биопсии почек.
Хронический гломерулонефрит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями почек, клинические признаки которых и патологические изменения в моче сходны или близки таковым у больных хроническим гломерулонефритом.
Обострение ХГН с наличием не только мочевого синдрома, но и экстраренальных (особенно выраженных) признаков заболевания (отеки и гипертензия), а также впервые обнаруженный ХГН с изолированным мочевым синдромом может быть принят прежде всего за острый гломерулонефрит. Особенно часто это случается, если упомянутые проявления заболевания обнаруживаются на фоне или спустя некоторое время после стрептококковой инфекции (обострение хронического тонзиллита, ОРЗ, ангины и др.) или переохлаждения, а врач с таким больным встречается впервые. В подобных случаях решающее значение в дифференциальной диагностике ХГН и ОГН имеет тщательно собранный анамнез и анализ имеющейся медицинской документации. Если в анамнезе есть указания на перенесенные в прошлом ОГН или нефропатию беременных (у женщин) либо в медицинской документации сохранились анализы мочи за прошлые годы, в которых обнаруживались даже незначительные протеинурия и гематурия, особенно в сочетании с повышением артериального давления, то это говорит в пользу хронического течения гломерулонефрита.
При отсутствии анамнестических данных и анализов мочи за предыдущие годы поставить правильный диагноз можно, определив состояние функции почек. В пользу ХГН свидетельствуют снижение клубочковой фильтрации, концентрационной способности почек (относительной плотности мочи как в отдельных анализах, так и в пробах по Зимницкому и с сухоедением), повышение в крови уровня мочевины, креатинина. У больных ОГН также возможно незначительное и преходящее снижение клубочковой фильтрации с небольшой гиперазотемией, но лишь при бурном течении заболевания - с выраженной олигурией, артериальной гипертензией и отеками. Однако относительная плотность мочи при этом повышена в связи с выделением небольшого количества мочи с высокой концентрацией в ней осмотически активных веществ. При ХГН с сохраненной функцией почек и отсутствии соответствующего анамнеза практически невозможно исключить ОГН, и только длительное наблюдение за больным в динамике позволяет правильно поставить диагноз.
Нередко гипертоническая форма хронического гломерулонефрита неправильно расценивается как гипертоническая болезнь в связи с трудностью дифференциальной диагностики этих двух различных заболеваний, особенно в их терминальной стадии и при отсутствии данных о длительном наблюдении за больным и анализов мочи. В подобных случаях весьма трудна, а часто и невозможна не только клиническая, но и патологоанатомическая дифференциальная диагностика этих заболеваний: даже гистологически сложно решить вопрос о первично (вследствие гипертонической болезни) или вторично (вследствие ХГН) сморщенной почке. Нередко такие больные наблюдаются и лечатся не по поводу ХГН, а от гипертонической болезни.
Клинически о гипертонической болезни можно думать в тех случаях, когда гипертензия за много лет предшествовала развитию мочевого синдрома и отеков, которые у таких больных обычно являются следствием сердечной недостаточности.
При хроническом гломерулонефрите, наоборот, протеинурия и гематурия, а также отеки обычно предшествуют развитию гипертензии за много лет либо с самого начала сочетаются с повышением артериального давления. Кроме того, у больных ХГН мочевой синдром в большинстве случаев более выражен, чем при гипертонической болезни. Уровень артериального давления у больных гипертонической болезнью по сравнению с ХГН более высокий, изменения со стороны сердца, сосудов глазного дна и головного мозга более выражены, гипертонические кризы, ишемическая болезнь в виде стенокардии и инфаркта миокарда встречаются чаще. При гипертонической болезни почечный плазмоток снижается раньше, чем величина клубочковой фильтрации, а при ХГН, наоборот, раньше уменьшается клиренс эндогенного креатинина.
В ряде случаев правильный диагноз может быть установлен только на основании данных прижизненной пункционной биопсии почек.
При дифференциальной диагностике с реноваскулярной гипертензией, артериальной гипертензией при коарктации аорты, феохромоцитоме и альдостероме (синдром Конна), при синдроме и болезни Иценко-Кушинга используют аортографию, ангиографию сосудов почек и надпочечников, УЗИ, рентгенологические методы исследования, компьютерную томографию, а также определяют в крови и моче катехоламины и продукты их обмена (при феохромоцитоме).
В латентной стадии хронический пиелонефрит (особенно первичный), так же как и хронический гломерулонефрит, может проявляться лишь незначительным мочевым синдромом и реже артериальной гипертензией. В таких случаях дифференциальная диагностика между этими заболеваниями затруднительна. Помимо тщательного сбора анамнеза и клинического обследования больного, иногда приходится использовать весь комплекс современных клинико-лабораторных, бактериологических, рентгеноурологических и радиоизотопных методов исследования.
Если в анамнезе больного или в медицинской документации есть указания на цистит, пиелит, мочекаменную болезнь, аденому предстательной железы, простатит, то это позволяет в большей степени думать о хроническом пиелонефрите. Диагноз этого заболевания становится более убедительным, когда наблюдаются или периодически появляются дизурические явления, субфебрильная температура, которая не может быть объяснена другими причинами, а также хотя бы незначительная и нестойкая лейкоцитурия.
Важное дифференциально-диагностическое значение имеют исследования мочи по Каковскому-Аддису и по Нечипоренко (при пиелонефрите лейкоцитурия преобладает над эритроцитурией), на активные лейкоциты или клетки Стернгеймера-Мальбина, которые нередко обнаруживаются при пиелонефрите и отсутствуют при гломерулонефрите. Диагноз пиелонефрита становится более убедительным, если при посеве мочи на микрофлору бактериурия превышает 50-100 тыс. микробных тел в 1 мл, т. е. отмечается истинная бактериурия.
В пользу пиелонефрита говорят данные УЗИ и экскреторной урографии: неодинаковые размеры почек, аномалия их развития (подковообразная или удвоенная почка, гипоплазия или аплазия), неровность контуров, нефроптоз (особенно, если он значительный), пиелоэктазия, деформация чашек, перегибы, атония, стриктуры мочеточника, удвоение лоханки и мочеточника, наличие в них конкрементов, а также неравномерное выделение почками контрастного вещества, свидетельствующее о преимущественном снижении функции одной из почек, чего не бывает при гломерулонефрите. Радиоизотопная ренография при одностороннем пиелонефрите или в случае преимущественного поражения одной из почек позволяет выявить снижение (либо более выраженное снижение) функции одной почки по сравнению с другой. С этой же целью может быть использована хромоцистоскопия, к проведению которой, так же как и цистоскопии, в настоящее время прибегают лишь при крайней необходимости, учитывая возможность занесения инфекции.
При помощи упомянутых методов исследования почти всегда можно правильно поставить диагноз. В тех редких случаях, когда он все же остается неясным или сомнительным, показана пункционная биопсия почек, которая позволяет подтвердить либо исключить диагноз гломерулонефрита или пиелонефрита. Однако отрицательные результаты пункционной биопсии (отсутствие в биоптате признаков гломерулонефрита и пиелонефрита) не исключают все же возможности пиелонефрита. Это объясняется тем, что морфологически пиелонефрит в отличие от гломерулонефрита проявляется полиморфностью и очаговостью поражения почечной ткани, когда участки воспалительной инфильтрации чередуются с участками здоровой ткани и, следовательно, попадание иглы в не поврежденную патологическим процессом ткань не дает возможности обнаружить воспалительный процесс.
Хронический гломерулонефрит по клиническим и лабораторным признакам имеет много общего с амилоидозом почек. Так, латентная форма ХГН весьма сходна или близка по своим проявлениям с протеинурической, а нефротическая - с нефротической стадией амилоидоза.
Для протеинурической стадии амилоидоза почек характерна незначительная, иногда нестойкая (преходящая) протеинурия с весьма скудным осадком (единичные эритроциты и гиалиновые цилиндры, при отсутствии отеков и гипертензии). В дальнейшем протеинурия нарастает и к ней присоединяются другие признаки нефротического синдрома, ничем не отличающегося от такового у больных хроническим гломерулонефритом. Трудности в дифференциальной диагностике возрастают, если первые клинико-лабораторные признаки амилоидоза почек появляются вслед за перенесенной стрептококковой инфекцией или за другими провоцирующими факторами (интеркуррентные заболевания, переохлаждение, травмы и т. д.). Не менее трудной она бывает и в стадии хронической почечной недостаточности.
При дифференциальной диагностике этих заболеваний необходимо учитывать следующие данные. Вторичный амилоидоз почек развивается, как правило, у больных, длительно страдающих хроническими воспалительными, особенно гнойными, заболеваниями (туберкулез различной локализации, врожденная или приобретенная бронхоэктатическая болезнь, хронический абсцесс легких, остеомиелит и др.). Нередко он является следствием ревматоидного артрита, лимфогранулематоза, миеломной и периодической болезни, неспецифического язвенного колита, злокачественных опухолей (в частности, гипернефром) и др. Поражение почек при амилоидозе часто сочетается с амилоидозом других органов - печени, селезенки, кишечника, сердца, слизистой оболочки ротовой полости, что сопровождается, например, увеличением размеров и плотности печени и селезенки, немотивированными поносами, нарушением ритма сердца, развитием сердечной недостаточности и т. п.
Первичный амилоидоз в настоящее время рассматривается как заболевание генетически обусловленное, поэтому в диагностике его важное значение имеет наличие в анамнезе указаний на наследственное предрасположение.
Определенную дифференциально-диагностическую роль могут играть данные биопсии подслизистого слоя прямой или сигмовидной кишки, слизистой губы, показатели проб с конгорот, метиленовым синим и пробы Эванса. Однако диагностическое значение эти исследования имеют лишь при наличии положительных результатов, которые чаще отмечаются в поздних стадиях амилоидоза. Отрицательные результаты упомянутых проб не исключают возможности амилоидоза. В пользу амилоидоза свидетельствует и гипергаммаглобулинемия, а также гиперальфа-2-макроглобулинемия, выявляемые с помощью электрофореза белков сыворотки крови в крахмальном геле.
При амилоидозе почки могут быть увеличены и в отличие от ХГН даже в стадии хронической почечной недостаточности не уменьшаются (остаются в пределах нормы).
Однако рассмотренные дифференциально-диагностические критерии далеко не всегда позволяют убедительно исключить или подтвердить диагноз амилоидоза почек, который часто неправильно трактуется как гломерулонефрит. И только прижизненная пункционная биопсия почки с гистологическим исследованием пунктата дает возможность практически в 100 % случаев подтвердить либо исключить диагноз амилоидоза почек.
Как и ХГН, диабетический гломерулосклероз проявляется мочевым синдромом, гипертензией и нередко нефротическим синдромом. Возникновение этих симптомов у больных, длительно страдающих сахарным диабетом, обычно говорит в пользу диабетического гломерулосклероза. Диагноз становится более убедительным, если обнаруживаются признаки системной микроангиопатии, в частности ретинопатии с микроаневризмами и точечными кровоизлияниями на глазном дне, а также симптомы полиневрита. Косвенным подтверждением гломерулосклероза служит постепенное снижение гликемии и глюкозурии без увеличения (или даже при уменьшении) дозы сахароснижающих препаратов. Окончательно и наиболее убедительно диагноз ХГН или диабетического гломерулосклероза ставится на основании данных пункционной биопсии почек.
Нефропатия беременных обычно развивается во второй половине беременности и проявляется либо только умеренно, выраженным мочевым синдромом, либо (чаще), кроме мочевого синдрома, отеками и гипертензией. Если эти патологические признаки возникли впервые и исчезают после родов или прерывания беременности, то их следует расценивать как проявление нефропатии беременных. В других случаях изменения в моче (протеинурия, гематурия, цилиндрурия), а иногда отеки и гипертензия сохраняются на протяжении многих лет и после окончания беременности. Такой исход позволяет думать либо о трансформации нефропатии беременных в хронический гломерулонефрит, либо, что бывает чаще, об уже ранее существовавшем и своевременно не диагностированном ХГН, обострение которого наступило во время беременности. При отсутствии указаний на наличие в прошлом признаков гломерулонефрита дифференциальная диагностика ХГН с нефропатией беременных может оказаться нелегкой, тем более что проводить пункционную биопсию почек беременным нежелательно. Кроме того, по данным Н. А. Ратнер (1974), гистоморфологическая картина почечной ткани при нефропатии беременных практически не отличается от таковой у больных гломерулонефритом.
В пользу ХГН могут свидетельствовать снижение клубочковой фильтрации и концентрационной функции почек, выраженная гематурия, а также сохранение мочевого синдрома длительно (постоянно) по окончании беременности. В тех случаях, когда протеинурия, гематурия, цилиндрурия, а иногда и экстраренальные признаки заболевания сохраняются на протяжении всего периода наблюдения после родов или прерывания беременности и когда известно, что до беременности патологических изменений в моче не отмечалось, следует думать о переходе (трансформации) нефропатии беременных в хронический гломерулонефрит соответствующей клинической формы (в зависимости от клинических проявлений заболевания).
Подагрическая нефропатия, или подагрическая почка, развивается у больных (чаще у мужчин), длительно страдающих подагрой. Так же как и ХГН, она проявляется умеренной или незначительной протеинурией, гематурией и цилиндрурией, нередко с повышением артериального давления. Однако в отличие от ХГН мочевой синдром возникает на фоне характерных поражений суставов в виде периодически возникающих резко выраженных артритов, чаще всего большого пальца ноги, наличия тофусов на ушной раковине. Приступы подагрического артрита или полиартрита могут сопровождаться гипертензией, олигурией, почечной коликой, поскольку в мочевых путях нередко обнаруживаются камни.
Для подагрической нефропатии характерны раннее снижение концентрационной функции почек (проявляется падением относительной плотности мочи в пробе Зимницкого), щелочная реакция мочи и развитие анемии. Обнаруживается высокий уровень мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) в период обострения заболевания и в моче - в период ремисрии. При гистоморфологическом исследовании биоптата почечной ткани, полученной путем пункционной биопсии, наблюдается отложение уратов в просвете канальцев и в межуточной ткани, а также воспалительная реакция в интерстициальной ткани.
Поражения почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани (коллагенозах) встречаются особенно часто у больных системной красной волчанкой и могут быть первым и наиболее ранним проявлением (дебютом) их. Клинически они характеризуются либо мочевым синдромом, либо сочетанием последнего с артериальной гипертензией; нередко сопровождаются развитием типичного нефротического синдрома.
Критериями дифференциальной диагностики ХГН с поражениями почек при упомянутых заболеваниях служат признаки поражения, кроме почек, и других органов - суставов, нервной системы, сердца, сосудов, органов пищеварения и др., т. е. системность поражения. Важное значение, особенно при СКВ, имеют различные аллергические проявления, непереносимость многих лекарств, инсоляции и т. п., такие общие симптомы заболевания, как высокая температура и похудание, а также увеличение СОЭ, лейкоцитоз или лейкопения (при СКВ), гипергаммаглобулинемия, положительные иммунологические тесты, обнаружение в крови LE-клеток и др.
Дифференциальная диагностика представляет особые трудности, когда умеренно или незначительно выраженные изменения в моче длительное время (иногда несколько лет) остаются единственным признаком СКВ, системной склеродермии или другого диффузного заболевания соединительной ткани. В подобных случаях правильный диагноз может быть установлен лишь с помощью всего комплекса клинических, лабораторных, иммунологических и других исследований. Решающее значение в диагностике принадлежит данным пункционной биопсии почки и гистологического исследования пунктата.
Системные васкулиты, из которых наибольшее практическое значение имеют узелковый периартериит и геморрагический васкулит (болезнь Сенлейна-Геноха), часто сопровождаются поражением почек с выраженной гематурией (иногда в виде макрогематурии) и небольшой либо умеренной протеинурией. Поэтому геморрагический васкулит чаще всего приходится дифференцировать с гематурической формой ХГН. В отличие от ХГН при болезни Сенлейна-Геноха наряду с мочевым синдромом наблюдаются и другие проявления этого заболевания - геморрагические высыпания на коже, боли в животе, иногда дегтеобразный стул, кровоизлияния на глазном дне, артралгии или артриты, повышение температуры, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, положительный симптом жгута, симптомы Нестерова, щипка и др. Следует отметить, что полное исчезновение патологии со стороны почек у больных геморрагическим васкулитом наступает редко. Во многих случаях развивается хронический гломерулонефрит, иногда с быстро прогрессирующим течением.
Для подострого бактериального эндокардита характерны протеинурия, гематурия и цилиндрурия как следствие эмболии почечных сосудов с развитием инфаркта почки либо гнездного гломерулита. В ряде случаев развивается диффузный гломерулонефрит со всеми присущими этому заболеванию признаками (иногда с типичным нефротическим синдромом). Он часто приобретает хроническое течение и сохраняется даже после выздоровления больного от бактериального эндокардита, что приводит к развитию хронической почечной недостаточности.
При атипичном течении, невыраженной клинической картине подострого бактериального эндокардита признаки поражения почек в виде микропротеинурии и микрогематурии могут быть первыми и единственными симптомами этого заболевания, что нередко ошибочно расценивается как самостоятельное изолированное заболевание почек.
Дифференциальная диагностика ХГН и поражения почек при бактериальном эндокардите заключаются в следующем. Последний в большинстве случаев развивается у больных с приобретенными или врожденными пороками сердца, сопровождается температурной реакцией различной степени выраженности, нередко ознобами и потами, обнаруживаются увеличение селезенки, реже печени, признаки васкулита (положительный симптом .жгута, щипка, Лукина-Либмана-Этингера); увеличение СОЭ, часто лейкоцитоз (хотя возможна и лейкопения), положительные формоловая проба, реакция Вассермана; в 50-70 % случаев из крови при посеве на питательные среды высевается микроб- возбудитель данного заболевания.
Диагноз подострого бактериального эндокардита становится более убедительным, если, кроме перечисленных симптомов, появляются эмболии в различных сосудистых областях.
Медикаментозные поражения почек (медикаментозная нефропатия), так же как и гломерулонефрит, характеризуются протеинурией и гематурией. В отличие от ХРН патологические изменения в моче возникают на фоне приема лекарственного препарата и исчезают после его отмены через различные интервалы времени. Однако при повышенной чувствительности к тому или иному лекарственному препарату возможно развитие настоящего гломерулонефрита, который принимает нередко хроническое течение даже после устранения вызвавшей его причины и приводит к развитию хронической почечной недостаточности. При медикаментозном поражении почек обычно наблюдаются и другие признаки непереносимости лекарственного препарата (кожные аллергические высыпания, чаще в виде крапивницы, отека Квинке; изменения со стороны периферической крови - лейкопения, эозинофилия, явление агранулоцитоза и т. п.).
Поликистоз почек, помимо протеинурии и гематурии (обычно незначительно выраженных), клинически проявляется артериальной гипертензией, которая может достигать высокого уровня. Эта врожденная патология (аномалия развития) нередко протекает под диагнозом хронического гломерулонефрита. Однако дифференциальная диагностика поликистоза почек и ХГН при тщательном обследовании больного не представляет больших затруднений. В пользу поликистоза говорит определяемое пальпаторно и рентгенологически значительное увеличение размеров почек с бугристой неровной поверхностью.
В настоящее время наиболее простым и в то же время достоверным методом диагностики поликистоза является УЗИ почек. К ретроградной (восходящей) пиелографии, при которой на урограмме обнаруживается характерная картина: раздвинутые, вытянутые и деформированные чашки на фоне значительного увеличения размеров почки (урограмма имеет форму "дракона"), сейчас прибегают редко. Важную роль играют и данные сканирования почек. На сканограмме отмечаются участки, в которых не накапливаются радиоактивные вещества и которые соответствуют полостям (кистам). В сложных случаях используется компьютерная томография.
Мочекаменная болезнь требует дифференциальной диагностики с гематурической формой ХГН, особенно в тех случаях, когда в анамнезе нет указаний на приступы почечной колики. Иногда наряду с микропротеинурией и гематурией вследствие присоединившегося пиелонефрита наблюдается и лейкоцитурия.
В диагностике мочекаменной болезни важное значение имеют методы УЗИ и рентгенологического исследования (обзорный снимок почек, экскреторная урография, ретроградная пиелография), которые позволяют выявить конкременты, их локализацию и размеры. Сироко используется и радиоизотопная ренография, позволяющая обнаружить сторону поражения и степень нарушения уродинамики. Однако этот метод дает возможность лишь косвенно судить о конкрементах в мочевых путях или заподозрить их наличие. Окончательный диагноз может быть установлен с помощью рентгеноурологических методов исследования. В типичных случаях, сопровождающихся приступами почечной колики с гематурией (нередко с макрогематурией) и микропротеинурией, дифференциальная диагностика мочекаменной болезни и ХГН обычно не представляет больших трудностей.
У больных с нефроптозом (одно- или двусторонним, особенно выраженным) в моче постоянно или чаще временами обнаруживаются небольшое количество белка (0,033-0,66 г/л) и эритроциты (5-10, 15-30 в поле зрения), что заставляет думать о ХГН с изолированным мочевым синдромом.
Диагноз нефроптоза устанавливается на основании пальпаторно определяемой опущенной почки и подтверждается данными ультразвукового и рентгенологического исследования (обзорный снимок почек или лучше экскреторная урография в положении больного лежа и стоя). При наличии нефроптоза возможно развитие и гломерулонефрита (чаще пиелонефрита). Окончательно вопрос о диагнозе в таких случаях решается при помощи всего комплекса клинико-лабораторных, биохимических, бактериологических и других методов исследования, а при возможности и необходимости - при помощи пункционной биопсии почек.
Опухоли почек (в частности, гипернефрома), сопровождаемые, кроме других признаков заболевания, гематурией и протеинурией, могут неправильно расцениваться как ХГН, тем более что нередко наряду с мочевым синдромом они сопровождаются развитием артериальной гипертензии. Гематурия при опухоли почки иногда проявляется в виде сгустков крови.
При дифференциальной диагностике упомянутых заболеваний необходимо учитывать, кроме названных, и такие характерные для опухоли почки симптомы, как прогрессирующее похудание, слабость, потеря аппетита, субфебрилитет, увеличение СОЭ, анемия, а также возраст (чаще после 50-60 лет). Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют методы экскреторной или инфузионной урографии, ангиографии почек, а также радиоизотопные методы - сканирование почек (данные сканограммы могут дать ценную информацию, особенно при опухолях небольших размеров). В настоящее время с этой целью используется ультразвуковая диагностика - эхография и компьютерная томография почек.
Туберкулез почек, в диагностическом отношении представляется весьма трудным и нередко расценивается как ХГН. В связи с этим длительно, иногда в течение ряда лет, не проводится рациональная терапия, что часто способствует прогрессированию заболевания и развитию необратимых структурных нарушений в почечной ткани.
О туберкулезе почек могут свидетельствовать следующие данные: указание в анамнезе на туберкулез легких или другой локализации, наличие клинических и рентгенологических признаков специфического поражения легких и (или) других органов, субфебрильная температура, слабость, потливость, положительная проба Манту, обнаружение микобактерий туберкулеза в моче при микроскопическом исследовании (метод флотации), присоединение в ряде случаев дизурических явлений, болей в пояснице, лейкоцитурии. Диагноз подтверждается, если при посеве мочи на питательные среды вырастают туберкулезные микобактерий либо при положительной биологической пробе на морских свинках. Определенное значение имеют УЗИ, рентгеноурологические и радиоизотопные методы исследования, в частности экскреторная урография и сканирование почек.
При установлении диагноза хронического гломерулонефрита необходимо исключить и возможность так называемой физиологической (доброкачественной) протеинурии, к которой относятся в частности ортостатическая (лордотическая) протеинурия, протеинурия напряжения, или "маршевая", и застойная протеинурия.
В клинической практике особо важное значение в дифференциальной диагностике придается ортостатической протеинурии, встречающейся в юношеском возрасте у лиц высокого роста с выраженным прогибом вперед поясничного отдела позвоночника (лордоз). Этот вид протеинурии чаще всего приходится дифференцировать с латентной формой хронического гломерулонефрита. Для ортостатической протеинурии характерно отсутствие белка в утренней порции мочи (после сна) и появление его после пребывания на ногах (в вертикальном положении).
Для подтверждения либо исключения ортостатической протеинурии в клинике используется ортостатическая проба. Сущность ее заключается в следующем. Сначала берут на исследование мочу, собранную после сна (без нагрузки), а затем после нахождения исследуемого в вертикальном положении или стоя на коленях не менее 30 мин с заложенными за голову (на затылок) руками или удерживая в течение указанного времени руками палку, заложенную за спину, на уровне поясницы. В таком положении увеличивается лордоз, и при наличии ортостатической протеинурии в моче, собранной после окончания пробы, уровень белка существеыно превышает таковой в порции мочи, взятой до проведения пробы, в которой белок может вообще отсутствовать. При хроническом гломерулонефрите подобной динамики в концентрации белка обычно не наблюдается.
"Маршевая" протеинурия возникает после тяжелой и длительной физической нагрузки. Она носит преходящий характер и полностью исчезает спустя несколько часов или через 1-2 суток после окончания нагрузок.
Застойная протеинурия выявляется у больных с недостаточностью кровообращения IIБ-III стадии различного происхождения. Иногда она может быть значительно выраженной (до 3-10 г/л), что цри наличии отеков неправильно расценивается как хронический гломерулонефрит с нефротическим синдромом. Однако при застойной протеинурии в отличие от нефротической формы хронического гломерулонефрита отеки располагаются преимущественно на отлогих местах (на голенях, пояснице) и отсутствуют на лице, нет гиперхолестеринемии, не всегда отмечается гипопротеинемия. Решающее дифференциально-диагностическое значение имеет тот факт, что после ликвидации признаков недостаточности кровообращения протеинурия полностью исчезает.
Обосновывая диагноз хронического гломерулонефрита и проводя дифференциальную диагностику, нельзя упускать из виду и поражение почек с развитием мочевого синдрома при миеломной болезни (миеломная почка), хроническом миелолейкозе, у больных с гепаторенальным синдромом, сифилисом, малярией, тромбозом почечных вен и при других заболеваниях.
Своевременно и правильно установленный диагноз хронического гломерулонефрита возможен только при исключении вышеупомянутых заболеваний. А это в свою очередь возможно тогда, когда врач хорошо знает клиническую картину и течение упомянутых заболеваний, а также методы исследования, которые наиболее надежно помогают решению поставленной задачи.
Лечение Хронического гломерулонефрита
Все больные ОГН и с обострением ХГН должны быть госпитализированы в специализированные нефрологические, а при отсутствии таковых - в терапевтические отделения. В этот период необходимо соблюдать постельный режим, продолжительность которого в каждом отдельном случае зависит от выраженности симптомов обострения, тяжести течения заболевания, состояния функции почек и возможных осложнении, в частности со стороны сердечно-сосудистой системы, и колеблется от 2-4 недель до 2-3 месяцев. Это один из наиболее существенных и действенных методов лечения гломерулонефрита. Пребывание в горизонтальном положении в сухой и теплой постели уже само по себе способствует более быстрому исчезновению или уменьшению основных признаков заболевания, прежде всего сердечной недостаточности, гипертензии и отеков. При равномерном согревании всего тела расширяются кожные и подкожные артерии и артериолы, рефлекторно-почечные сосуды. В результате снижаются общее периферическое сопротивление току крови, уровень артериального давления и, следовательно, нагрузка на левый желудочек, что сопровождается уменьшением, а затем и полным исчезновением явлений сердечной недостаточности. Улучшение почечного кровотока способствует повышению клубочковой фильтрации, увеличению диуреза, схождению отеков, уменьшению гиперволемии и в конечном счете облегчает работу сердца.
Один из важнейших элементов комплексной терапии острого и хронического гломерулонефрита - диетотерапия. Она используется со времен Гиппократа и до настоящего времени остается основой лечения гломерулонефрита. Однако следует отметить, что до сих пор нет единого мнения по некоторым вопросам лечебного питания при гломерулонефрите.
Основным принципом диетотерапии при остром гломерулонефрите является ограничение поваренной соли (главным образом, натрия) и жидкости при достаточном калораже и содержании витаминов. Положение о необходимости ограничения натрия при ОГН общепризнано. При наличии отеков, особенно в период их нарастания, содержание поваренной соли в пище ограничивается до 0,2-0,3 г в сутки, но не более 2-3 г в первый период заболевания, с учетом содержания ее в пищевых продуктах. Основное - это безнатриевая диета, тогда как полное запрещение или резкое ограничение жидкости имеет второстепенное значение. Поэтому не следует назначать лечебные препараты, содержащие ионы натрия (натрия бромид, натрия гидрокарбонат и др.). Целесообразна любая безнатриевая диета, например рисовая, фруктово-рисовая, фруктово-овощная, картофельная, богатая ионами кальция, калия и бедная натрием. В ней соотношение калия и натрия составляет примерно 20:1. Такая диета обладает диуретическим действием и гипотензивными свойствами, способствует схождению отеков и устранению сердечной недостаточности, понижает возбудимость центральной нервной системы, в известной мере является десенсибилизирующей, так как бедна не только натрием, но и содержит мало белка, В тяжелых случаях количество жидкости ограничивается до 500 мл в сутки. В дальнейшем содержание соли в пище и количество жидкости определяются величиной диуреза, уровнем артериального давления, наличием отеков и состоянием гидрофильности тканей. Однако малосоленая диета рекомендуется в течение 2-3 месяцев и более.
В период расширения диеты применяют картофельно-яблочно-жировой стол (1,5-2 кг картофеля различного приготовления, 75 г сливочного масла, хорошо промытого в воде, и 500 г сильно подсахаренных яблок), предложенный М. И. Тумановским с соавт. (1963). Эта диета малобелковая (25-30 г белка), преимущественно углеводно-жировая, содержит до 20 г солей калия и лишь 1 г натрия хлорида. Иногда назначают народное мочегонное средство - тыкву. При этой диете наблюдается хороший диурез (в сутки до 1,5 л и более) и обильное выделение азотистых шлаков.
Большинство клиницистов-нефрологов считают необходимым в начальный период заболевания ограничиваться включением в суточный рацион питания белка животного происхождения из расчета 1 г на 1кг массы тела больного, в тяжелых случаях 0,5-0,6 г на 1 кг массы тела. Полное запрещение животного белка, как это практиковалось раньше, неоправданно. Необоснованно также назначение избыточного количества белка. Резкое ограничение белка показано лишь при гиперазотемии, которая при остром гломерулонефрите бывает редко и длится недолго.
Для покрытия необходимого количества калорий в пищевой рацион дополнительно включают углеводы и жиры за счет добавления сливочного и (или) растительного масла. Существовавшее мнение о сенсибилизирующем действии углеводов не подтвердилось. Кроме того, пища должна быть богата витаминами.
Большинство нефрологов считают возможным при остром гломерулонефрите применять в умеренных количествах вкусовые вещества или приправы (лук, перец, горчица, хрен, петрушка и др.) в целях улучшения аппетита и вкусовых качеств несоленой или малосоленой пищи.
В период выздоровления, после исчезновения внепочечных признаков заболевания и уменьшения мочевого синдрома, рекомендуется полноценное питание, без ограничения жидкости, но с ограничением на длительный срок (иногда до года) поваренной соли (до 6-8 г в сутки).
При хроническом гломерулонефрите диетотерапия рассчитана на длительный срок, поэтому при назначении ее необходимо учитывать клиническую форму заболевания, его течение (ремиссия или обострение), стадию (компенсированная или с явлениями ХПН). Кроме того, диета должна щадить поврежденную почечную ткань и способствовать устранению основных проявлений заболевания - отеков, гипертензии, мочевого синдрома. В то же время длительное применение такой диеты не должно отрицательно сказываться на общем питании больного, его самочувствии и работоспособности. Поэтому в суточном рационе питания больных необходимо предусмотреть достаточное количество калорий, белка, жиров, углеводов и продуктов, богатых витаминами С, В, РР, Р и др. (фрукты, овощи и т. п.).
Разработаны и предложены варианты и модификации диет применительно к клинической форме, течению ХГН и состоянию функции почек. Этим требованиям диетотерапии при гломерулонефрите в наибольшей степени соответствует диета № 7 (7а, 7б). В отношении содержания белка в суточном рационе больных хроническим гломерулонефритом, как и острым, пока не существует единого мнения. При этом наиболее распространено мнение, согласно которому больные хроническим компенсированным (без нарушения функции почек) гломерулонефритом должны получать достаточное количество белка (в среднем 1 г на 1 кг массы тела), а при нефротическом синдроме - 1,5 г на 1 кг массы тела больного. При нарушении азотовыделительной функции почек необходимо уменьшить количество белка, особенно животного происхождения, до 40 г и менее в сутки, вплоть до резкого его ограничения (до 20-18 г в сутки) при выраженных явлениях ХПН.
У больных с латентной формой гломерулонефрита (с изолированным мочевым синдромом) ограничения в диете должны быть минимальными. Питание должно соответствовать физиологическим потребностям организма с содержанием в суточном рационе белка в среднем 1 г на 1 кг массы тела при незначительном ограничении поваренной соли (до 6-8 г в сутки) и без существенного ограничения жидкости. Аналогичной должна быть диета и при гематурической форме ХГН. В пищевой рацион необходимо включать продукты растительного происхождения, богатые витаминами С, Р (лимон, настой шиповника, черная смородина и др.), укрепляющие сосудистую стенку и уменьшающие ее проницаемость. У больных с гипертонической формой ХГН при том же содержании белка в суточном рационе требуется более строгое ограничение поваренной соли и жидкости.
При всех клинических формах ХГН, особенно при гипертонической, предпочтительна молочно-растительная диета. В случае упорной и стойкой гипертензии рекомендуется периодически проводить разгрузочные дни (фруктово-рисовые, картофельные, овощные и др.). Такая диета, бедная натрия хлоридом и богатая калием, способствует снижению артериального давления и повышает эффективность гипотензивных средств.
Наиболее существенное значение и в тоже время наибольшие трудности в ее проведении имеет диетотерапия при нефротической и смешанной формах ХГН. Здесь должно быть серьезное отношение и глубокое понимание необходимости соблюдать строгие диетические ограничения не только (и не столько) врачом, сколько самим больным. Наличие больших, иногда массивных и упорных отеков у этого контингента больных требует весьма строгого и длительного ограничения поваренной соли и жидкости. Причем поваренную соль в тяжелых случаях ограничивают до минимума (для взрослого человека 3-4 г в сутки) с учетом содержания ее в продуктах питания, из которых особенно богаты ею хлеб (в белом хлебе - 0,6 %, в черном - 0,75 % натрия хлорида) и масло. Для таких больных выпекают специальный "почечный хлеб", т. е. без добавления соли, а масло многократно промывают либо вымачивают в воде. Однако следует иметь в виду, что длительное и строгое ограничение поваренной соли чревато опасностью развития таких тяжелых побочных явлений, как хлорипривная азотемия. Поэтому при упорных и стойких отеках рекомендуется проводить так называемые "зигзаги", т. е. периодически то увеличивать (при уменьшении отеков), то снова строго ограничивать количество соли в пищевом рационе.
Наряду с ограничением натрия хлорида необходимо соблюдать и ограничение жидкости. Количество ее в течение суток, учитывая жидкие блюда, не должно превышать 600-800 мл и зависит от объема суточного диуреза и динамики отечного синдрома. Существует мнение, что количество выпитой в течение суток жидкости не должно превышать суточный диурез предыдущего дня с добавлением еще 200-300 мл, учитывая физиологическую потерю ее через органы дыхания, желудочно-кишечный тракт и потовые железы (А. П. Пелещук, 1974). Схождению или уменьшению отеков способствуют разгрузочные яблочные или яблочно-картофельные дни (1-2 раза в неделю). Мочегонное действие оказывают арбуз, тыква, дыня, виноград, бананы.
В суточном рационе больных с нефротическим синдромом должно содержаться в среднем 1,5 г белка на 1 кг массы тела. Некоторые авторы рекомендуют содержание белка увеличить до 2-3 г на 1 кг массы тела (М. Н. Тумановский, 1963; Г. Маждраков, 1980 и др.), учитывая высокую протеинурию у этих больных и, следовательно, большую потерю белка с мочой. Однако усиленная белковая диета небезразлична для больного, так как возможны повышение в крови уровня мочевины и увеличение протеинурии. По мнению Е. М. Тареева (1958, 1972, 1983), у больных с нефротическим синдромом наиболее оправдана диета с содержанием 1,5-2,5 г белка на 1 кг массы тела при общем повышенном калораже.
При смешанной форме ХГН (сочетание нефротического и гипертонического синдромов) диетотерапия должна строиться с учетом ограничений, проводимых при каждой из этих клинических форм в отдельности, т. е. должно учитываться наличие и отеков, и гипертензии.
Как и при ОГН, разрешается добавление в пищу в умеренных количествах вкусовых веществ или приправ (перец, лук, горчица, петрушка, хрен и др.), если для этого нет противопоказании со стороны органов пищеварения.
В период обострения заболевания независимо от его клинической формы требуется более строгое ограничение поваренной соли и жидкости, особенно в тех случаях, когда повышается артериальное давление, появляются и нарастают отеки. Как и при ОГН, содержание белка в суточном рационе ограничивается до 0,5-0,6 г на 1 кг массы тела в основном за счет белков животного, происхождения.
Строгое соблюдение режима и диеты при благоприятном течении заболевания даже без медикаментозных средств может привести к снижению артериального давления, уменьшению отеков и явлений сердечной недостаточности. Однако в целях более быстрой ликвидации основных внепочечных признаков гломерулонефрита (отеки, гипертензия, сердечная недостаточность) целесообразно назначать гипотензивные, мочегонные, сердечные и другие симптоматические лекарственные средства. С введением в клиническую практику новых мочегонных средств (гипотиазид, фуросемид, лазикс, урегит, альдактон и др.), а также с применением осмотических диуретиков типа мапнитола удалось добиться заметных успехов в борьбе с отеками, особенно упорными при нефротическом синдроме. Использование таких мощных гипотензивных средств (препараты раувольфии, адреносимпатолитики, ганглиоблокаторы, b-блокаторы и др.) позволило улучшить прогноз больных с гипертонической формой хронического гломерулонефрита.
При лечении гипертензивного синдрома целесообразно назначать препараты раувольфии (резерпин, рауседил, раунатин, серпазил и др.), особенно в сочетании с салуретиками (гипотиазид, фуросемид, урегит, верошпирон и др.) в индивидуально подобранных дозах в зависимости от выраженности гипертензии и эффективности действия препарата. С этой же целью используют b-блокаторы (анаприлин, обзидан и др.), метилдофа (допегит, альдомет), а при высокой и стойкой гипертензии - препараты гуанетидинового ряда (исмелин, изобарин), обязательно учитывая их возможное побочное действие (ортостатический коллапс) и тщательно контролируя уровень артериального давления. Можно использовать и такие гипотензивные препараты, как гемитон, адельфан, депрессии, а также ингибитор ангиотензинпревращающего фермента - каптоприл (капотен) в дозе 25-100 мг/сут.
Сироко используются также антагонисты кальция (нифедипин, коринфар, кордафен), которые, помимо гипотензивного действия, обладают способностью увеличивать скорость клубочковой фильтрации и диурез.
При отечном синдроме назначают диуретические (мочегонные) средства: гипотиазид по 50-100 мг, фуросемид по 40-80 мг, лазикс внутрь или парентерально по 40-80-120 мг, урегит по 50-100 мг в сутки. При необходимости для достижения диуретического эффекта сочетают два-три препарата, например гипотиазид с фуросемидом. В случае упорных нефротических отеков показано внутривенное вливание плазмы крови, альбумина, осмотических диуретиков - маннитола (20 % раствор по 300-400 мл в день внутривенно капельно 5-6 дней подряд), растворов реополиглюкина (300-400 мл), а иногда больших доз лазикса - до 300-500 и даже 1000 мг в сутки (Г. П. Сульцев, 1972; В. И. Сумаков, М. Я. Ратнер с соавт., 1980). Хороший диуретический эффект в таких случаях дает назначение гепарина, который используется как одно из патогенетических средств лечения нефротического синдрома, в том числе обусловленного острым гломерулонефритом. При длительном приеме мочегонных необходимо назначать препараты калия (калия оротат, панангин, калия хлорид) либо продукты, богатые ионами калия (сухофрукты, изюм, урюк, рис, неочищенный картофель и др.).
При сердечной недостаточности, осложняющей ОГН, назначают сердечные гликозиды - строфантин, коргликон, а также эуфиллин или диафиллин внутривенно, мочегонные (лучше лазикс внутримышечно или внутривенно), кровопускание.
При развитии ангиоспастической энцефалопатии (эклампсии) рекомендуются медикаменты гипотензивного и седативного действия, а также препараты, способные воздействовать на отек мозга (внутривенно лазикс, эуфиллин, дибазол, маннитол, магния сульфат, гексоний или пентамин, аминазин, концентрированный раствор глюкозы), микроклизмы из хлоралгидрата -0,5-1,0 г в 100 мл воды. В тяжелых случаях показаны люмбальная пункция, кровопускание.
Лечение олигоанурии и острой почечной недостаточности при ОГН принципиально не отличается от терапии ОПН другого происхождения. При стойкой анурии, уремии и гиперкалиемии необходимо использовать острый гемодиализ.
С учетом аллергического генеза ОГН показаны противогистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин, диазолин, тавегил и др.). Рекомендуются аскорбиновая кислота, рутин, препараты кальция, хотя убедительных данных об их благоприятном влиянии на течение заболевания нет.
В начале заболевания целесообразно назначать антибиотики, учитывая стрептококковую этиологию ОГН и частое обнаружение в зеве и носоглотке больных b-гемолитического стрептококка даже при отсутствии тонзиллита. Рекомендуются антибиотики, не оказывающие существенного нефротоксического эффекта (пенициллин, оксациллин, эритромицин) в оптимальной терапевтической дозе в течение 10-14 дней, а при необходимости (наличие очагов инфекции, интеркуррентные инфекции, повышение температуры) и дольше. Противопоказано назначение с этой целью сульфаниламидных препаратов, не рекомендуются препараты нитрофуранового ряда, уротропин.
При хроническом гломерулонефрите используются те же мочегонные и гипотензивные средства, что и при остром, однако назначать их следует более длительно. Как и при гипертонической болезни, гипотензивные средства в поддерживающих дозах принимают в течение многих месяцев и лет. При отсутствии эффекта их необходимее менять либо использовать в других сочетаниях.
Следует иметь в виду, что при длительном применении салуретиков может нарушиться электролитный баланс, в частности развиться гипокалиемия вследствие избыточного выведения калия с мочой. В таких случаях необходимо назначать либо диету, богатую ионами калия (рис, урюк, неочищенный картофель и т. д.), либо препараты калия (калия хлорид, панангин, калия оротат), либо сочетать салуретики с калийсберегающими диуретиками (антагонистами альдостерона - альдактон, верошпирон).
При отсутствии эффекта от салуретиков, что не так уж редко наблюдается у больных с нефротическими отеками, в целях повышения онкотического давления крови назначают внутривенно капельно 3-4 дня подряд реополиглюкин, неокомпенсан или гемодез по 200-500 мл ежедневно в течение 4-5 дней; маннитол по 200-400 мл, чаще 20 % раствор внутривенно (вводят в течение 15-20 мин) 4-6 дней подряд. Что касается внутривенного введения 100-200 мл 10 % раствора альбумина, то диуретический эффект его незначительный и кратковременный. Мочегонный эффект диуретиков усиливается на фоне глюкокортикостероидной терапии и гепарина.
Больным с гематурической формой ХГН назначают аскорбиновую кислоту, рутин, аскорутин, при выраженной гематурии - викасол, дицинон, аминокапроновую кислоту. При необходимости рекомендуют антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил и др.), седативные средства, сердечные гликозиды.
При наличии очагов активной стрептококковой инфекции показано включение в комплексную терапию антибиотиков, не обладающих нефротоксическим действием (пенициллин, оксациллин, ампициллин, олеандомицин и др.) в оптимальных дозах сроком до 10-14 дней.
Наиболее существенным звеном в комплексной терапии диффузного гломерулонефрита является использование методов и средств так называемой патогенетической терапии - глюкокортикостероидов, иммунодепрессантов, противовоспалительных средств, антикоагулянтов и антиагрегантов. Отмеченную большинством исследователей сравнительно высокую эффективность упомянутой патогенетической медикаментозной терапии диффузного гломерулонефрита связывают с аутоиммунным генезом последнего.
Глюкокортикостероиды обладают противовоспалительным, десенсибилизирующим и иммунодепрессивным свойствами. Под влиянием кортикостероидной терапии увеличивается диурез, исчезают отеки, уменьшается или в ряде случаев исчезает полностью мочевой синдром, особенно протеинурия и цилиндрурия, улучшается белковый состав сыворотки крови, снижается гиперхолестеринемия. По данным клинических наблюдений, кортикостероидные гормоны наиболее показаны и эффективны при нефротическом синдроме, особенно у детей при так называемом чистом липоидном нефрозе, когда можно добиться не только длительной ремиссии, но и полного выздоровления. Целесообразность назначения кортикостероидной терапии при нефротическом синдроме острого и особенно хронического гломерулонефрита почти ни у кого не вызывает сомнений.
Данный метод терапии в определенной мере эффективен при гематурической и латентной формах гломерулонефрита. Однако целесообразность назначения ее ставится под сомнение, поскольку эти формы заболевания протекают, как известно, наиболее благоприятно, а назначение больших доз глюкокортикоидов может быть связано с риском развития тяжелых осложнений, которые нередко сопутствуют массивной кортикостероидной терапии.
Существуют различные мнения о сроках назначения глюкокортикостероидных гормонов при остром гломерулонефрите. Большинство клиницистов-нефрологов считают, что их следует назначать лишь при затянувшемся течении острого нефрита, когда исчезают или значительно уменьшаются гипертензия, отеки, явления сердечной недостаточности. По данным А. П. Пелещука (19,74), почти у 50 % больных ОГН с затянувшимся течением и склонностью к переходу в хронический при помощи глюкокортикостероидов можно добиться либо полного излечения, либо перевести тяжелую нефротическую форму в более легкую и прогностически более благоприятную - латентную. Имеется и другая точка зрения, согласно которой терапия ОГН стероидными гормонами вообще нецелесообразна, за исключением нефротического синдрома (Н. Попов, 1973).
Успех кортикостероидной терапии во многом зависит от гистоморфологической картины поражения почек, т. е. от морфологического типа гломерулонефрита. Наиболее эффективно применение стероидных гормонов при "минимальных изменениях" в почечных клубочках и при мембранозном гломерулонефрите, менее эффективно - при пролиферативно-мембранозном и неэффективно или почти не дает эффекта у больных с пролиферативно-фибропластическим гломерулонефритом. Последнему морфологическому типу клинически соответствует чаще всего сочетание нефротического синдрома с гипертоническим, т. е. в прогностическом отношении наиболее неблагоприятна смешанная форма гломерулонефрита, трудно поддающаяся и другим методам лечения. В связи с этим принимать решение о показаниях и целесообразности назначения кортикостероидной терапии следует (при наличии такой возможности) на основании результатов пункционной биопсии почек (Н. А. Мухин, И. Е. Тареева, 1983).
Эффективность стероидной терапии снижается по мере увеличения сроков заболевания; считается, что при длительности ХГН более пяти лет применение стероидных гормонов в большинстве случаев не приводит к успеху. Не рекомендуется назначать эти препараты при почечной недостаточности (содержание мочевины в сыворотке крови более 10 ммоль/л). Описаны случаи, когда длительное применение больших доз гормонов приводило к развитию нефросклероза с нарушением функции почек. Противопоказаны они и при выраженном гипертензивном синдроме, сопутствующем нефриту, поскольку кортикостероиды обладают способностью повышать артериальное давление.
При назначении кортикостероидной терапии целесообразно учитывать и селективность протеин у рии: эффективность лечения повышается при высокоселективной и снижается при низкоселективной или неселективной протеинурии.
Основным принципом кортикостероидной терапии является назначение больших доз препаратов в течение длительного времени. Суточная доза преднизолона составляет 60-80 мг, курс лечения длится обычно 4-6-8 недель, до 3-6 месяцев (М. Я. Ратнер, Л. С. Бирюкова, 1992). Оптимальной суточной дозы достигают путем равномерного увеличения ее в течение 4-6 дней, начиная с 10-20 мг. В такой дозе лечение продолжается 3-4 недели, после чего препарат постепенно отменяют, уменьшая его дозу из расчета 1/2 - 1 таблетку (2,5-5 мг) каждые 2-3 дня. Курс лечения при необходимости повторяют через 3-6-12 месяцев. Повторный курс лечения обычно эффективнее предыдущего. Следует иметь в виду, что дозы преднизолона менее 50 мг/сут малоэффективны либо вообще не дают эффекта.
Помимо приведенной, предложены и другие схемы лечения стероидными гормонами. Например, чтобы избежать развития тяжелых побочных явлений при длительном лечении большими дозами, применяется схема прерывистого пролонгированного лечения, при котором в конце обычного курса продолжается длительное (на протяжении нескольких месяцев) лечение поддерживающими дозами гормональных препаратов по 3 дня в неделю либо непрерывно (М. Я. Ратнер, Л. С. Бирюкова, 1992).
Кортикостероидная терапия должна проводиться на фоне назначения антибиотиков, препаратов калия, антацидов, ограничения поваренной соли, а также с учетом противопоказаний к ней и возможных осложнений. Предварительно необходима тщательная санация очагов инфекции в целях повышения эффективности терапии, предупреждения обострения и генерализации очаговой инфекции. Поскольку глюкокортикостероиды снижают синтез белка и обладают катаболическим действием, рекомендуется одновременно назначать и анаболические гормоны (неробол, нероболил, ретаболил и др.) в общепринятых дозах в течение 2-3 недель. Терапевтический эффект кортикостероидов проявляется обычно через 3-4 недели после назначения максимальных доз препарата либо уже во время понижения дозы, а также в течение 1-3 месяцев после окончания курса лечения.
Кроме глюкокортикоидов, в терапии гломерулонефрита находят применение и иммунодепрессанты, главным образом цитостатики. К ним относятся антиметаболиты (имуран, азатиоприн, меркаптопурин) и алкилирующие агенты (хлорбутин, циклофосфамид, хлорамбуцил, лейкеран); лечебный эффект этих медикаментов основан на их иммунодепрессивном, противовоспалительном и угнетающем пролиферативные процессы действии. Применение их показано при стероидорезистентных формах гломерулонефрита, наличии противопоказаний к назначению глюкокортикоидов и при развитии тяжелых побочных действий последних.
Азатиоприн (имуран) и меркаптопурин назначают по 2-3 мг на 1 кг массы тела больного (150-200 мг в сутки), циклофосфамид - по 1,5-2 мг на 1 кг массы тела (100-150 мг в сутки), лейкеран - по 0,2 мг на 1 кг массы тела в течение 4-8-10 недель. В дальнейшем рекомендуется поддерживающая терапия в суточной дозе, равной 1/2 или 1/3 оптимальной, на протяжении 6-12 месяцев и более.
Клинические наблюдения показывают, что эффективна лишь длительная терапия цитостатиками. В отдельных случаях может быть рекомендовано и прерывистое лечение сверхвысокими дозами ("пульс-терапия") циклофосфана или имурана.
Цитостатики применяются при нефротическом синдроме. Артериальная гипертензия не является противопоказанием для назначения этих препаратов, но эффективность их при лечении гипертензии снижается так же, как и при значительных фибропластических изменениях в почках. Описаны случаи успешного применения имурана при подостром (злокачественном) нефрите; с его помощью удалось получить ремиссию этого ранее неизлечимого заболевания (Н. А. Ратнер, 1971).
Однако следует отметить, что при терапии иммунодепрессивными препаратами возможны тяжелые осложнения: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз и панцитопения. Циклофосфамид может вызывать азооспермию, упорный и мучительный геморрагический цистит, а также алопецию. Поэтому назначать его, особенно длительно, нежелательно, предпочтение следует отдать хлорбутину или азатиоприну (имурану) (Е. М. Тареев, 1983; М. Я. Ратнер с соавт., 1978, 1980). При лечении этими препаратами требуется большая осторожность и внимательность, строгий контроль за состоянием периферической крови.
Для уменьшения побочного действия цитостатики рекомендуется назначать в сочетании со стероидными гормонами (преднизолон по 20-30 мг в сутки) и с другими средствами, усиливающими лейкопоэз (лейкоген, пентоксил и др.) (Л. А. Пыриг, А. Д. Тодоренко, 1978). Сочетанное применение умеренных доз преднизолона с цитостатиками по эффективности аналогично массивной кортикостероидной терапии; реже возникают осложнения, рецидивы заболевания. Рекомендуют следующие дозы этих препаратов (М. Я. Ратнер с соавт., 1978, 1980): 30 мг преднизолона + 0,15-0,2 мг/кг массы тела хлорбутина или 30 мг преднизолона + 1,0-2,5 мг азатиоприна, или 30 мг преднизолона + 1,5-2,5 мг/кг массы тела циклофосфамида. Этот вид терапии и массивные дозы кортикостероидов одинаково эффективны при одних и тех же клинических формах ХГН. По наблюдениям М. Я. Ратнер с соавт. (1980, 1981), ремиссия при этом более стойкая, а рецидивы возникают реже. Кроме того, по сравнению с глюкокортикостероидной терапией этот метод лечения дает несколько лучшие результаты в отношении ближайших исходов ХГН.
При лечении гломерулонефрита применяются и препараты 4-аминохинолинового ряда (резохин, делагил, хлорохин, плаквенил), близкие по механизму своего действия к иммунодепрессантам. Они обладают противовоспалительным действием, стабилизируют лизосомальные мембраны и уменьшают выход из клеток лизосомальиых ферментов, ингибируют синтез простогландинов, уменьшают агрегацию тромбоцитов и оказывают умеренное иммунодепрессивное действие. В условиях стационара эти препараты назначаются в дозе 0,5-0,75 г в сутки на протяжении 3-6 недель, а затем в поддерживающих дозах (0,25 г) в течение нескольких месяцев или даже лет амбулаторно. Примерно у 1/з больных отмечается улучшение в течении заболевания (А. П. Пелещук, 1974). Однако при длительном их применении возможны побочные явления: усиление гематурии, диспепсические явления, дерматит, нарушение зрения, депигментация волос, угнетение гемопоэза. Учитывая это, а также сравнительно невысокую эффективность, применение их становится все более ограниченным.
Более показано и эффективно использование этих препаратов в сочетании с индометацином (метиндолом).
ри лечении гломерулонефрита используют и нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, метиндол, вольтарен, ибупрофен и др.), противовоспалительное действие которых связывают с подавлением синтеза простогландинов (С. И. Рябов, 1980; И. М. Кутырина с соавт., 1981). Кроме того, предполагают, что он тормозит агрегацию тромбоцитов и отложение фибрина в клубочковых капиллярах, понижает проницаемость базальных мембран. Однако под влиянием этого препарата снижаются клубочковая фильтрация, почечный плазмоток, уменьшается экскреция натрия с мочой и повышается артериальное давление (М. Я. Ратнер с соавт., 1978; С. И. Рябов, 1980).
Индометацин используется при умеренном обострении гломерулонефрита у больных с латентной и гематурической формами, менее показан при нефротическом синдроме и смешанной форме ХГН. Оптимальная терапевтическая доза индометацина (метиндола, вольтарена) 25 мг 4-6 раз в сутки в течение 4-8 недель; в поддерживающих дозах (50-75 мг) он может длительно применяться амбулаторно. Возможны побочные действия - головные боли, диспепсические явления, боли в эпигастральной области, развитие артериальной гипертензии, в редких случаях - катаракта, глаукома, образование желудочно-кишечных язв.
Следовательно, наличие гипертензии, особенно выраженной, является противопоказанием для назначения индометацина и других препаратов данной группы. Учитывая это, а также относительно малую их эффективность, в настоящее время препараты эти используют реже, в основном лишь в амбулаторной практике. Противопоказаны они и при нарушении функции почек, поскольку сами могут снижать ее.
В последние годы для лечения гломерулонефрита, главным образом нефротического синдрома, обусловленного этим заболеванием, стали использовать антикоагулянты прямого (гепарин) и реже непрямого (фенилин и др.) действия.
Механизм лечебного действия гепарина пока недостаточно ясен. Однако полагают, что эффективность этого препарата связана с воздействием на иммунное звено патогенеза нефрита благодаря его антикомплементарным свойствам, с подавлением активности гиалуронидазы и снижением проницаемости клубочковых капилляров. Обладает он и антилипемическим действием. Благоприятное влияние гепарина при гломерулонефрите связывают с прекращением либо уменьшением выпадения фибрина в клубочковых капиллярах, уменьшением агрегации тромбоцитов в них, что приводит к улучшению микроциркуляции в клубочках и задерживает прогрессирование морфологических повреждений почечной ткани (Е. М. Тареев, 1983). Установлено, что, кроме противосвертывающего, гепарин оказывает гипотензивное, диуретическое и натрийуретическое действие (В. В. Серов с соавт., 1992), связанное в первую очередь с угнетением альдостерона.
Практически важно, что гепарин способствует значительному увеличению диуреза, благодаря чему в ряде случаев удается добиться уменьшения либо полной ликвидации отечного синдрома, не поддававшегося ранее никаким другим методам и средствам лечения. Под влиянием гепарина существенно уменьшаются протеину рия, диспротеинемия и гиперхолестеринемия.
Гепарин показан прежде всего больным острым и хроническим гломерулонефритом с нефротическим синдромом, в патоморфогенезе которого большую роль играет внутрисосудистая коагуляция с отложением фибрина в почечных клубочках.
Суточная доза гепарина колеблется от 20 до 40 тыс. ЕД. Курс лечения 3-10 недель. Возможны два метода введения препарата: 1) утром 10-15 тыс. ЕД внутривенно капельно и вечером 10-15 тыс. ЕД внутримышечно; 2) внутримышечно (или лучше подкожно в область передней стенки живота) по 5-10 тыс. ЕД через каждые 4-6 ч (Н. А. Мухин, И. Е. Тареева, 1983, 1985, 1992). Лечение проводится под контролем времени свертывания крови, которое должно быть удвоено по сравнению с исходным.
По окончании курса лечения гепарином для продолжения антикоагулянтной терапии могут быть назначены антикоагулянты непрямого действия (фенилин, омефин, пелентан и др.) в дозе, достаточной для поддержания протромбинового индекса на уровне 45-60 %, в течение длительного времени-до 1-2 месяцев и более. При использовании антикоагулянтной терапии следует помнить о противопоказаниях к их назначению и о возможных серьезных побочных явлениях.
Для лечения хронического гломерулонефрита широко используют антиагреганты - препараты, способные уменьшать агрегацию тромбоцитов (дипиридамол, курантил, персантин), понижать внутрисосудистую ге-мокоагуляцию.
Выявлено гипотензивное действие курантила вследствие повышения синтеза простогландина Е, а также увеличение эффективного почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации. Поэтому его целесообразно использовать при гипертонической форме ХГН. Назначают курантил в суточной дозе 200-400 мг, чаще в сочетании с антикоагулянтами (гепарин) либо с индометацином, реже - самостоятельно. Курс лечения в оптимальной суточной дозе 6-8 недель, а затем в поддерживающих дозах (50-75 мг) длительно - 6-12 месяцев и более.
Комбинированная терапия. При тяжелых формах ХГН - мембранозной, пролиферативно-мембранозной, а также при экстракапиллярном нефрите рекомендуется так называемая четырехкомпонентная терапия, состоящая из комбинации цитостатика, антикоагулянта, антиагреганта и преднизолона в упомянутых выше дозах. Лечение продолжается в оптимальных дозах 6-8 недель и более. Этот комплекс патогенетических средств особенно эффективен при нефротически-гипертонической форме ХГН: положительный терапевтический эффект наблюдается примерно у половины больных (М. Я. Ратнер с соавт., 1978). Лечение становится более успешным при включении больших доз преднизолона (60-100 мг/сут) в течение 6-8 недель с последующим постепенным снижением и отменой его. Раннее назначение данной терапии позволяет в ряде случаев экстракапиллярного нефрита добиться частичной ремиссии, существенного повышения функции почек и ликвидации почечной недостаточности.
При тяжелом обострении ХГН, высокой активности воспалительного процесса (острый нефритический синдром), упорном нефротическом синдроме, отсутствии эффекта от других методов и средств патогенетической терапии применяют ударные дозы ("пульс-терапию") глюкокортикостероидов и цитостатиков, а также плазмаферез и гемосорбцию. "Пульс-терапия" сверхвысокими дозами кортикостероидов состоит во внутривенном капельном введении (в течение 10-20 мин) 1000-1500 мг преднизолона или соответствующей дозы метилпреднизолона в изотоническом растворе натрия хлорида ежедневно в течение 3 дней. Одновременно применяют преднизолон внутрь в дозе 60-90 мг (М. Я. Ратнер, Л. С. Бирюкова, 1992). Аналогичным образом вводятся и цитостатики (имуран или циклофосфан) оо 800-1000 мг в течение 2-3 суток.
Плазмаферез как один из методов экстракорпорального очищения крови (в том числе от иммунных комплексов) проводится по общепринятой методике и заключается в удалении плазмы крови (за один сеанс до 1,5-2,0 л) и замене ее свеже<
Профилактика Хронического гломерулонефрита
Одной из важных проблем современной нефрологии является научно обоснованная организация и правильное проведение профилактики болезней почек.
Как и при других заболеваниях, при болезнях почек следует выделять профилактику первичную, направленную на предупреждение первичного заболевания почек у практически здоровых людей, и вторичную, или противорецидивную, направленную на предупреждение перехода острого заболевания в хроническое, а также на предупреждение рецидивов (обострений) уже имеющегося хронического заболевания почек.
Причины, приводящие к развитию острого гломерулонефрита, разнообразны, поэтому и профилактика его в каждом отдельном случае должна быть индивидуальной. Однако можно указать на ряд общих мероприятий, направленных на профилактику острого гломерулонефрита. Это прежде всего укрепление, закаливание организма, повышение его способности бороться с инфекцией. Занятия физической культурой, водные процедуры повышают устойчивость организма к неблагоприятным условиям внешней среды, в частности к охлаждению и воздействию влажного холода, к простудным заболеваниям. Следует оберегаться от контактов с больными стрептококковыми инфекциями. При заболеваниях ангиной, обострениях хронического тонзиллита, фарингите и других очаговых стрептококковых инфекциях необходимы постельный режим и освобождение от работы в течение 7-10 дней, назначение на этот срок сульфаниламидов или антибиотиков. Как во время, так и спустя 10-30 дней после заболевания надо сдать на анализ мочу, чтобы не пропустить возможной патологии почек, в том числе и острого гломерулонефрита.
Основная цель диспансеризации больных гломерулонефритом - добиться быстрого и полного выздоровления при остром гломерулонефрите, предупредить рецидивы и дальнейшее прогрессирование хронического гломерулонефрита, восстановить и сохранить на длительное время их трудоспособность. В задачу диспансеризации входит раннее и активное выявление, взятие на учет, тщательное обследование, своевременное и эффективное лечение больных с острым и хроническим гломерулонефритом; регулярное наблюдение за ними, профилактическое и противорецидивное лечение; своевременное и правильное трудоустройство этого контингента больных в целях создания наиболее благоприятных условий для стойкого и длительного сохранения их трудоспособности; отбор и направление в специализированные санатории нефрологического профиля.
Диспансерное обслуживание данного контингента больных осуществляется участковыми врачами-терапевтами либо цеховыми терапевтами, а организация, руководство и контроль за диспансеризацией - заведующими терапевтическими отделениями поликлиник и здравпунктов.
В поликлиниках имеющих специально подготовленного врача-нефролога, диспансеризация больных этого профиля должна полностью проводиться им. В крупных городах, имеющих при одном из лечебных учреждений нефрологический кабинет (центр) со специально подготовленными квалифицированными врачами-нефрологами, руководство и контроль за диспансеризацией почечных больных осуществляется врачами указанного кабинета (центра).
Больные острым гломерулонефритом, выписавшиеся из стационара в состоянии полного выздоровления без экстраренальных признаков заболевания и без мочевого синдрома, должны находиться на диспансерном наблюдении в течение 3 лет. При выписке из стационара с остаточными явлениями гломерулонефрита в виде микрогематурии либо с затянувшимся течением заболевания диспансерное наблюдение осуществляется в течение 3 лет после полной нормализации анализов мочи. Если в течение 1-1,5 лет патологические изменения в моче не исчезают и сохраняются экстраренальные симптомы заболевания, следует считать, что острый гломерулонефрит принял хроническое течение; таких больных в дальнейшем следует вести как страдающих хроническим гломерулонефритом.
Больные хроническим гломерулонефритом нуждаются в постоянном многолетнем диспансерном наблюдении. Лишь в случае стойкой и полной клинической и клинико-лабораторной ремиссии, наступающей под воздействием настойчивой патогенетической терапии и продолжающейся в течение 5 лет, больные могут быть сняты с диспансерного учета. Однако и они должны соблюдать меры профилактики и проводить контрольные анализы мочи во время и после перенесенных интеркуррентных заболеваний.
Кроме того, диспансеризация больных гломерулонефритом предусматривает соблюдение сроков обследования и выполнения необходимых лабораторных и инструментальных исследований. Так, при остром диффузном гломерулонефрите после выписки из стационара диспансерный осмотр больных, общий анализ мочи и крови должны проводиться в первые два месяца один раз в 10-14 дней, а затем один раз в 1-2 месяца в течение года. Спустя год после полного исчезновения почечных и внепочечных признаков острого нефрита диспансерный осмотр, общий анализ мочи и крови можно проводить один раз в 3-6 месяцев (в течение 3 лет). Однако в случае интеркуррентного заболевания, травм, переохлаждения анализы мочи и крови, а также врачебный осмотр должны осуществляться во время и после этого заболевания, после травм и т. д.
Один раз в 6 месяцев рекомендуется тщательное обследование больного с участием окулиста, отоларинголога, уролога, гинеколога, исследовать мочу по Нечипоренко (или по Каковскому - Аддису), по Зимницкому, клубочковую фильтрацию, кровь - на содержание мочевины, креатинина, общего белка и белковых фракций, калия, натрия, кальция, натрия хлорида.
При хроническом гломерулонефрите сроки и объем выполнения необходимых исследований зависят от клинической формы заболевания и его течения. У больных с латентной и гематурической формой диспансерное обследование осуществляется 2 раза в год. При этом измеряют артериальное давление, исследуют глазное дно, проводят ЭКГ, анализ мочи общий, на суточную протеинурию, по Нечипоренко или по Каковскому-Аддису, Зимницкому, анализ крови общий и на содержание холестерина, общего белка и белковых фракций, мочевины, креатинина, калия, натрия, кальция, натрия хлорида, определяют клубочковую фильтрацию по клиренсу эндогенного креатинина. Однако при усилении гематурии необходимо проводить общий анализ мочи и крови один раз в 2-4 недели, а при появлении макрогематурии - еще чаще; показана консультация уролога либо госпитализация в урологическое или нефрологическое отделение для уточнения причины гематурии.
При гипертонической форме ХГН выполняется тот же объем исследований, что и при латентной и гематурической формах гломерулонефрита. Однако в связи с необходимостью контроля за уровнем артериального давления и действием гипотензивных средств диспансерный осмотр больных этой группы проводится один раз в 1-3 месяца (в зависимости от выраженности гипертензивного синдрома).
Диспансерное обследование больных с нефротической формой ХГН осуществляется ежемесячно или один раз в 2 месяца, но не реже одного раза в квартал. Особое внимание обращается на выраженность отечного синдрома, объем суточного диуреза, уровень суточной протеинурии, гиперхолестеринемии, гипо- и диспротеинемии. Иногда больные с нефротическим синдромом длительно принимают мочегонные средства, в связи с этим необходим тщательный контроль за электролитным составом крови, прежде всего за концентрацией в ней калия.
При смешанной форме ХГН сроки диспансерного обследования и объем исследований те же, что и при нефротическом синдроме. Особое внимание обращается на уровень артериального давления, состояние глазного дна, выраженность отеков и протеинурии, а также на состояние азотовыделительной функции почек, поскольку ори этой форме хронического гломерулонефрита она нарушается быстрее, чем при других. Необходимо не реже одного раза в 3-6 месяцев исследовать клубочковую фильтрацию и содержание в крови мочевины и креатинина.
В случае обострения хронического гломерулонефрита или возникновения интеркуррентного заболевания, если больные по какой-либо причине не могут быть госпитализированы, врачебный осмотр и необходимые клинико-лабораторные исследования осуществляются чаще в соответствии с индивидуальными особенностями течения основного и интеркуррентного заболевания.
В задачу диспансерного обслуживания больных входит также отбор и направление их на курортное лечение в специализированные почечные санатории.
Минимальный объем исследований при направлении больных в санаторий нефрологического профиля должен включать общее клиническое обследование органов и систем, измерение артериального давления и температуры, рентгеноскопию органов грудной клетки, ЭКГ, исследование глазного дна, общий анализ крови и мочи, пробу Зимницкого, анализ крови на мочевину и креатинин.
Показания для направления больных на лечение в санатории пустынь (Байрам-Али, Ситораи-Махи-Хаса) - остаточные явления и затянувшееся течение (более 6 месяцев) острого гломерулонефрита, хронический гломерулонефрит с латентной, гематурической (без макрогематурии), гипертонической (артериальное давление не выше 180/110 мм рт. ст.) и нефротической (без выраженных явлений) формами. Этими лее показаниями следует руководствоваться и при направлении больных на приморские (Южный берег Крыма) климатические курорты, а также на курорты с газотермальными ваннами (Янгантау).
Противопоказано направлять в санатории больных хроническим гломерулонефритом с выраженной почечной недостаточностью, высокой артериальной гипертензией (выше 180/110 мм рт. ст.), с выраженными отеками и гипопротеинемией при нефротической форме, с макрогематурией.
Выявление и отбор больных острым и хроническим гломерулонефритом, так же как и больных с другими заболеваниями почек, подлежащих диспансерному учету и наблюдению, осуществляют прежде всего терапевты и урологи, а также врачи других профилей в стационарах, поликлиниках, амбулаториях, медико-санитарных частях и врачебных здравпунктах промышленных предприятий и учреждений.
В целях своевременного выявления больных в ранней стадии заболевания необходимо, чтобы при любом обращении больного в поликлинику, здравпункт в обязательном порядке наряду с измерением артериального давления, исследованием органов, анализами крови был также проведен общий анализ мочи. Если при этом в моче обнаружена патология, следует провести более тщательное обследование больного имеющимися в данном лечебно-профилактическом учреждении методами, а при необходимости - направить его в стационар (желательно специализированный) для уточнения причины патологических изменений в моче и установления диагноза.
При первичной профилактике ОГН следует также иметь в виду склонность некоторых людей к аллергическим реакциям в ответ на введение сывороток, вакцин, индивидуальную повышенную чувствительность к лекарственным препаратам. Поэтому особую осторожность надо соблюдать при повторных введениях сывороток, вакцин лицам, у которых на их введение раньше наблюдались аллергические реакции, сопровождавшиеся патологическими изменениями в моче. С такой же осторожностью необходимо относиться и к назначению антибиотиков, обладающих нефротоксическим действием, а также других лекарственных препаратов лицам с повышенной чувствительностью к ним.
Первичная профилактика хронического гломерулонефрита тесно связана с предупреждением и успешным лечением острого гломерулонефрита, поскольку в большинстве случаев хронический гломерулонефрит является следствием неизлеченного либо своевременно не диагностированного острого гломерулонефрита. Профилактика ХГН прежде всего состоит в тщательном и своевременном лечении больных острым гломерулонефритом с последующим длительным диспансерным наблюдением за ними. В ряде случаев как острый, так и хронический гломерулонефрит начинается и протекает бессимптомно (латентные формы), и только анализ мочи выявляет протеинурию и гематурию. Поэтому при всех обращениях больных в поликлинику, а также при поступлении лиц на работу, направлении на курорт, после ангины и других стрептококковых заболеваний в обязательном порядке необходимо проводить анализы мочи, чтобы своевременно выявить гломерулонефрит с атипичным началом.
Вторичная профилактика гломерулонефрита. Она должна быть направлена на предупреждение рецидива ОГН и перехода его в ХГН, а также на предупреждение рецидивов и, следовательно, на сохранение в течение длительного времени компенсации почечных функций и трудоспособности больных при хронических гломерулонефритах.
Вторичная профилактика должна включать следующий комплекс мероприятий: правильное трудоустройство больных, соблюдение ими необходимого режима труда и отдыха, назначение диеты в соответствии с нозологической формой заболевания, его клиническим вариантом и состоянием функции почек, санацию очагов инфекции, предупреждение и лечение интеркуррентных заболеваний, общеукрепляющую и десенсибилизирующую терапию. При необходимости следует продолжить в поддерживающих дозах начатую в стационаре патогенетическую терапию. С этой целью больные острым гломерулонефритом после выписки из стационара без экстраренальных признаков заболевания и с нормальными анализами мочи освобождаются от работы сроком до двух недель; при наличии остаточных явлений (микропротеинурия, микрогематурия) продолжительность временной нетрудоспособности увеличивается до 1-1,5 месяца, а при затянувшемся течении - до 2-3 месяцев.
Общее время нетрудоспособности с учетом двухмесячного пребывания в стационаре составляет от 2-8 (при благоприятном течении заболевания) до 4-6 месяцев при затянувшемся течении, особенно у больных с нефротическим синдромом и у больных, лечившихся глюкокортикостероидными гормонами или иммунодепрессантными препаратами. Лица этой группы должны быть трудоустроены на работу, не связанную с переохлаждениями, особенно действием влажного холода, и перегревами (в горячих цехах), без тяжелой физической нагрузки и длительного пребывания на ногах; они должны освобождаться от поездок в командировки, особенно долгосрочные. Им следует рекомендовать в первые 3-6 месяцев (при возможности - ежедневно) в течение 1-2 часов соблюдать постельный режим, т. е. находиться в горизонтальном положении. В течение 6-12 месяцев не рекомендуются продолжительная ходьба, подвижные спортивные игры, купание.
Назначается диета с ограничением поваренной соли (до 6-8 г в сутки) и жидкости (до 1-1,5 л). Эти ограничения должны быть более строгими при склонности к гипертензии и отекам (до 5-6 г соли и не более 1 л жидкости в сутки с учетом жидких блюд). Пища должна содержать достаточное количество витаминов, особенно группы В, С и Р, белка (в среднем 1 г на 1 кг массы тела), углеводов. Рекомендуются соки, компоты из овощей, фруктов и ягод, содержащие много витаминов. В умеренных дозах в пищу разрешается добавлять вкусовые приправы (перец, горчица, хрен и др.), а также лук, чеснок. Запрещается употребление алкогольных напитков.
В случае возникновения ангины, обострения хронического тонзиллита, гриппа и других заболеваний необходим постельный режим, больной освобождается от работы на весь период заболевания, но не менее 7-10 дней; проводится активное лечение антибиотиками, назначаются антигистаминные препараты, кальция хлорид, аскорутин, осуществляется тщательный контроль за уровнем артериального давления, за анализами мочи и крови.
Кроме того, необходимы тщательная консервативная, а при отсутствии эффекта - радикальная (хирургическая) санация очагов стрептококковой инфекции. При этом оперативное удаление очагов инфекции (например, тонзиллэктомию) рекомендуется проводить не ранее 3-6 месяцев после ликвидации острых явлений с последующим пребыванием в стационаре в течение 2-3 недель, так как возможен рецидив острого нефрита.
Больным, лечившимся в стационаре массивными дозами кортикостероидных гормонов, в случае присоединения интеркуррентного заболевания или после травмы, операции наряду с антибиотиками и другими методами лечения следует назначать преднизолон в дозах 15-30 мг в сутки.
Требуется большая осторожность при введении вакцин, сывороток, во время прививок, так как возможен рецидив заболевания, особенно у лиц с повышенной аллергической настройкой организма.
Если больным необходимо продолжать в поддерживающих дозах начатое в стационаре лечение метиндолом (амбулаторно в дозах 50-75 мг в сутки) в сочетании с курантилом (75-100 мг в сутки) в течение 3-12 месяцев, то при этом требуется тщательный контроль за их состоянием, уровнем артериального давления, анализами мочи и крови. Более строгий контроль необходим, если больным острым гломерулонефритом с затянувшимся течением рекомендована длительная терапия в амбулаторных условиях иммунодепрессивными препаратами или глюкокортикостероидными гормонами. Дозы поддерживающей терапии и ее продолжительность указывают в выписке из истории болезни при уходе больного из стационара.
Лечение острого гломерулонефрита в амбулаторных условиях, стероидными гормонами и иммунодепрессивными препаратами должно проводиться с большой осторожностью, под тщательным контролем и в исключительных случаях (в частности, при затянувшемся течении острого гломерулонефрита с нефротическим синдромом) в связи с возможным развитием тяжелых побочных явлений.
Больные хроническим (компенсированным) гломерулонефритом с латентной формой (изолированным мочевым синдромом), характеризующимся наиболее благоприятным течением, могут выполнять работу по своей профессии, если она не связана с возможностью переохлаждения и большой физической нагрузкой, с ночными сменами. Питание должно быть разнообразным и полноценным как в содержании белков, жиров и углеводов, так и витаминов. Существенных ограничений в употреблении поваренной соли не требуется, но все же пища должна быть слабосоленой. Разрешается применять в умеренных дозах лук, чеснок, петрушку и другие вкусовые приправы (перец, хрен, горчица и т. п.). Периодически, особенно весной, рекомендуется проводить курсы витаминотерапии витаминами С, В6, BI, B12, аскорутином, никотиновой кислотой.
При гипертонической форме ХГН, кроме правильного трудоустройства, больным рекомендуется более строго соблюдать диету с ограничением поваренной соли (6-8 г в сутки) и жидкости, с исключением или существенным ограничением экстрактивных и возбуждающих веществ (наваристые супы, острые блюда, кофе, крепкий чай и др.). Запрещается курение и употребление алкогольных напитков. Вкусовые приправы разрешаются, но в более ограниченных количествах, чем при латентной форме нефрита. Под контролем артериального давления проводится лечение поддерживающими, индивидуально подобранными дозами гипотензивных средств (резерпин, допегит, гемитон, клофелин и др.) либо другими препаратами, обладающими гипотензивным действием (бринердин, кристепин, адельфан, обзидан, кордафен, коринфар и др.). При необходимости их сочетают с салуретиками (гипотиазид, фуросемид или лазикс, верошпирон и др.). что способствует более быстрому снижению артериального давления и особенно показано, если наряду с гипертензией имеются отеки или склонность к их образованию. Не рекомендуется назначать ганглиоблокаторы из-за возможности развития серьезных побочных явлений (ортостатический коллапс) и снижения почечного кровотока. При высоком и стойком уровне артериального давления можно под строгим контролем назначить капотен (каптоприл), адреносимпатолитики (исмелин, изобарин) в индивидуально подобранных оптимальныхдозах с учетом опасности развития ортостатического коллапса. Способствует снижению артериального давления и повышению эффективности гипотензивных средств диета с большим содержанием калия и бедная натрием (например, рисовая).
У больных с гематурической формой ХГН трудоустройство и диета аналогичны таковым при ХГН с изолированным мочевым синдромом, однако рекомендуются продукты, содержащие в большом количестве витамины С и Р (лимоны, лук, настой шиповника и др.). При усилении гематурии необходимо назначать аскорбиновую кислоту, или витамин С, кальция хлорид или кальция глюконат внутрь в течение 10-14 дней, рутин или аскорутин, димедрол или пипольфен. При значительном нарастании гематурии назначают эпсилон-аминокапроновую кислоту по 1,0 г 3-4 раза в течение 5-7 дней, 10 % раствор кальция хлорида внутривенно, викасол внутрь или внутримышечно в течение 3-5 дней, дицинон.
Больные с нефротической формой ХГН нуждаются в особенно тщательном наблюдении за их состоянием и контроле за диетой. Им показана симптоматическая, а при необходимости и поддерживающая патогенетическая терапия иммунодепрессивными препаратами, глюкокортикостероидами, антикоагулянтами, препаратами 4-аминохинолинового ряда, метиндолом. Трудоспособность этих больных в большинстве случаев существенно снижена, а иногда в связи с выраженным отечным синдромом и вообще утеряна. Такие больные нуждаются в направлении на МРЭК для установления группы инвалидности. Они должны избегать малейшего охлаждения, простудных заболеваний и различных инфекций, к которым весьма склонны в связи со снижением защитных свойств организма и которые в ряде случаев могут быть причиной летального исхода.
Особое внимание следует уделять диете. Пища должна быть высококалорийной, содержать достаточное количество белков (не менее 1-1,5 г на 1 кг массы тела), жиров, углеводов, хорошо витаминизирована. Требуется значительное ограничение поваренной соли (до 2-4 г в сутки, а иногда и меньше) и жидкости (600-800 мл, максимум 1 л в сутки с учетом жидких блюд, компотов и т. п.). Рекомендуются арбузы, дыни, тыква, виноград, курага, бананы, обладающие мочегонным действием.
В зависимости от наличия и степени выраженности отечного синдрома показаны диуретические средства в индивидуально подобранных дозах (фуросемид, лазикс, верошпирон, урегит, альдактон, гипотиазид и др.) либо сочетание салуретиков (лазикс, гипотиазид) с калийсберегающими (верошпирон, альдактон) препаратами.
При длительном применении мочегонных средств рекомендуется одновременно назначать препараты калия (панангин, аспаркам, калия оротат, калия хлорид), а также употреблять продукты, богатые калием (рис, сухофрукты, изюм, неочищенный картофель, курага, урюк и др.), разрешаются и вкусовые приправы (лук, перец, хрен, горчица и др.).
При смешанной форме, наиболее тяжелой по течению, необходимо соблюдать принципы вторичной профилактики, рекомендуемые больным с гипертонической и нефротической формами хронического гломерулонефрита. Эта группа больных требует самого серьезного и внимательного отношения к ним, нуждается в постоянном наблюдении и симптоматическом лечении (применение гипотензивных и мочегонных средств, препаратов калия), в значительном ограничении поваренной соли и жидкости.
В задачу вторичной профилактики больных хроническим гломерулонефритом входит также проведение в амбулаторных условиях поддерживающей терапии различными препаратами. Рекомендации по дозировке и продолжительности курса такой терапии должны быть указаны в выписке из истории болезни. Амбулаторное лечение метиндолом проводится в суточной дозе 50-75 мг (по 25 мг 2-3 раза в день) в течение 3-12 месяцев. Имуран также назначается в дозах 50-75 мг в сутки в течение 3-6-12 месяцев (а иногда и более) под строгим контролем за состоянием периферической крови в связи с возможностью развития лейкопении, тромбоцитопении и анемии.
Больным, выписавшимся из стационара после курса массивной глюкокортикостероидной терапии, при возникновении очаговой инфекции и других интеркуррентных заболеваний, при травмах, переохлаждении наряду с антибиотиками необходимо назначать преднизолон (15-30 г в сутки) или его аналоги (метипред, триамцинолон, дексаметазон) на период заболевания, травмы или операции.
А Б В Г Д Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Э Ю Я
Акции и специальные предложения
Плавающие ворсинки перед глазами, что это?
С зубным налетом будут бороться нанороботы
Симптомы болезней от А до Я
Список заболеваний от А до Я
Как сохранить блеск волос. Простые советы и рекомендации
От фруктов и овощей можно «загореть 
Список водительских медкомиссий
Вредны ли гаджеты для детского развития?
Медицинские новости
С приходом весны и таянием снега просыпаются клещи. Какие заболевания могут передаться с укусом клеща? Нужно ли вакцинироваться и как часто? Что делать, если вы обнаружили на себе клеща?
Ежегодная кампания по вакцинации против гриппа идет во всех регионах страны. Кому желательно вакцинироваться и какие есть противопоказания? Насколько вакцина снижает риски заболеть? И каким будет новый сезон гриппа?
Ключевым звеном в патогенезе болезни Альцгеймера является отложение β-амилоида и формирование особой формы тау-протеина. При БА происходит агрегация нерастворимых фрагментов белка – предшественника амилоида в патологический белок β-амилоид (Аβ)...
У 75-летнего пациента, обратившегося к кардиологу в Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова, уже стоял диагноз «миксома», при этом мужчину беспокоили одышка, слабость и повышенная утомляемость. Выполнив ультразвуковую диагностику...
Медицинские статьи
Одной из главных проблем мирового здравоохранения остаются онкологические заболевания и, в частности, рак легкого. И сегодня рак легкого чаще диагностируется уже на поздних стадиях, когда опухольувеличилась и/или распространилась на другие органы. Причиной позднего выявления чаще всего оказывается отсутствие у пациента характерных симптомов на ранней стадии.
Инфекция, вызываемая вирусом папилломы человека (ВПЧ) – это самое распространенное заболевание, передаваемое половым путем. Известно более 100 типов вируса папилломы человека, из них 14 являются наиболее онкогенными, то есть, приводящими к развитию рака.
Офтальмология является одной из наиболее динамично развивающихся областей медицины. Ежегодно появляются технологии и процедуры, позволяющие получать результат, который еще 5–10 лет назад казался недостижимым. К примеру, в начале XXI века лечение возрастной дальнозоркости было невозможно. Максимум, на что мог рассчитывать пожилой пациент, — это на...
Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...
Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...
