Системная красная волчанка (СКВ)

  А Б В Г Д Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Э Ю Я

• Что такое Системная красная волчанка (СКВ)
• Что провоцирует Системная красная волчанка (СКВ)
• Патогенез (что происходит?) во время Системной красной волчанки (СКВ)
• Симптомы Системной красной волчанки (СКВ)
• Диагностика Системной красной волчанки (СКВ)
• Лечение Системной красной волчанки (СКВ)
• Профилактика Системной красной волчанки (СКВ)
• К каким докторам следует обращаться если у Вас Системная красная волчанка (СКВ)

Что такое Системная красная волчанка (СКВ)

В соответствии с современными представлениями СКВ можно определить как хроническое полисиндромное заболевание преимущественно молодых женщин и девушек, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам, с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического воспаления. Такое определение СКВ, отражающее уровень клиникопатоге нетических представлений болезни, должно привлечь внимание врача к особенностям клиники, возрастным и половым закономерностям, роли иммунодиагностики в раннем распознавании болезни, как и к мерам предупреждения ее прогрессирования и вторичной профилактики обострении.

• Эпидемиология

Эпидемиология СКВ изучена недостаточно, однако становится все более очевидным, что болезнь уже не относится к редким, как это казалось четверть века тому назад. СКВ встречается во всех климатогеографических зонах и на всех континентах. Проведенные эпидемиологические исследования показали, например, что ежегодная первичная заболеваемость СКВ в Нью Йорке (район Манхеттена) составляла 2,8 на 100 000 населения и 5,7 соответственно. Распространенность ее также увеличилась за эти годы с 17 до 48 на 100 000 населения, что, по мнению авторов, обусловлено прежде всего улучшением диагностики вообще и ранним, в частности, распознаванием доброкачественных вариантов течения, а также общим повышением эффективности лечения, что привело к удлинению продолжительности жизни больных.

Среди факторов внешней среды, выявляющих СКВ, общепризнанным является избыточная инсоляция, однако скорее это индивидуальный неблагоприятный эффект, так как не отмечается высокого процента заболеваемости в зонах с повышенной инсоляцией. В выявлении СКВ также играют роль охлаждение, стрессовые ситуации, особенно психические, перегрузки физические и др.

Смертность при СКВ, по данным S. Cobb), в ССА составила 5,8 на 1 млн населения в год, преимущественно среди женщин (4,7 соответственно).

• Патоморфология

При СКВ наблюдаются системная дезорганизация соединительной ткани с преобладанием фибринозных изменений и генерализованное поражение сосудистого русла. Особенностью СКВ является наличие морфологических феноменов, связанных с патологией ядер, в основном в клетках мезен химального происхождения. Эти изменения заключаются в деформации ядер, обеднении ядер хроматином, в явлениях карио пикноза и центрального хроматолиза. К внеклеточным изменениям относится примесь хроматинового материала к фибриноиду, что придает ему базофильный оттенок при окраске гематоксилин эозином и дает положительную реакцию Фельгена (сиреневатое окрашивание), скопление масс хроматинового материала в тканях и просвете сосудов, наконец, образование гематоксилиновых телец и формирование LEклеток, что считается наиболее пато гномоничным для СКВ. По классическому описанию гематоксили новые тельца имеют приблизительно размер ядра, округлоовальной формы, бесструктурны, плотность их меньше, чем у обычного ядра, при окраске гематоксилинэозином они имеют цвет от пурпурного до розоватоголубого, дают положительную реакцию при окраске по Фельгену. По данным электронномикроскопических исследований они являются продуктом деградации клеточных ядер.

Помимо изменений, связанных с патологией ядерных субстанций, при СКВ наблюдается ряд иммуноморфологических реакций. Это плазмоклеточная и макрофагальная реакция (последняя с феноменом аутофагии), явления диспротеиноза, заключающиеся в отложении белковых преципитатов в селезенке и лимфатических узлах. Из морфологических особенностей тканевых реакций при СКВ следует отметить образование очагов опустошения, распад клеток, образующих инфильтраты. Иммунопатологические реакции при СКВ проявляются отложением IgG, IgM и иммунных комплексов в ткани почек и в коже - на границе эпидермиса и дермы (lupus band test), наличием плотных депозитов при электронной микроскопии.

Наиболее характерной патологией при СКВ является волча ночная нефропатия, в основе которой лежит иммунокомплексный гломерулонефрит. Типичный волчаночный нефрит по данным световой микроскопии характеризуется наличием феномена «проволочных петель», отложением фибриноида в петлях клубочка, имеющего часто базофильный оттенок, гиалиновыми тромбами, формированием гематоксилиновых телец. Наряду с этим отмечается ряд неспецифических признаков в виде утолщения и расщепления базальных мембран капилляров клубочка, пролиферации гломерулярных клеток, склероза капиллярных петель, образования спаек между капиллярами и капсулой клубочка. Иммуно гистохимические и электронномикроскопические исследования показали фиксацию IgG, а также других иммуноглобу линов и фибрина в капиллярах клубочка, что соответствует электронноплотным депозитам, располагающимся субэндотелиально, субэпителиально, интрамембранозно. Иммуноглобулины дают различные типы свечения: комковатое свечение связано с массивными субэндотелиальными депозитами, гранулярное соответствует субэпителиальным и субэндотелиальным депозитам, а линейное обусловлено настолько тесным расположением депозитов, что люминесценция отдельных гранул не выявляется.

Помимо образования иммунных комплексов, при волчаночном нефрите отмечается фиксация фибрина в капиллярных петлях клубочка, что коррелирует с активностью нефрита и выраженностью морфологических изменений. Для волчаночной нефропатии характерно сочетание мембранозных и пролиферативных изменений.

Гломерулонефрит при СКВ может носить как очаговый, так и диффузный характер по отношению как к органу в целом, так и к отдельному клубочку. Чередование периодов обострения и ремиссии болезни, вовлечение в патологический процесс канальцевого аппарата стромы и сосудов придает морфологической картине почки полиморфный характер: наряду с клубочками, где преобладают мембранозные изменения, свежие отложения фибриноида, встречаются клубочки со склерозом отдельных петель, принимающих иногда лапчатый вид, клубочки полностью гиалинизи рованные, окруженные толстой капсулой, состоящей из концентрически расположенных коллагеновых пучков. В канальцах, особенно извитых, выделяют различную степень дистрофии, в просвете их-цилиндры нередко с базофильным оттенком. В строме наблюдаются лимфоидноклеточные и плазмоклеточные инфильтраты.

При исследовании биопатов почек, по данным В. В. Серова, при СКВ различается гломерулонефрит без характерных морфологических признаков волчанки, который может быть мембранозным или мембранознопролиферативным и носить очаговый или диффузный характер, и гломерулонефрит с характерными морфологическими чертами СКВ - волчаночный нефрит; нефросклероз расценивается как исход гломерулонефрита. S. Baldwin и соавт. различают очаговый пролиферативный люпуснефрит, мембранозный люпуснефрит, мезангиальный люпуснефрит и гломерулосклероз. Наиболее неблагоприятным в прогностическом отношении является диффузный пролиферативный гломерулонефрит.

Длительная терапия СКВ оказывает влияние на морфологическую картину волчаночного нефрита. В частности, терапия цитостатиками приводит к уменьшению тяжести гистологических и иммуноморфологических изменений в почках, что выражается в уменьшении фибриноидных отложений в капиллярных петлях, ядерной патологии и пролиферативных клеточных реакций, а также уменьшении фиксации Ig и иммунных комплексов.

Гистологически поражение кожи при СКВ проявляется некоторой атрофией эпидермиса, явлениями гиперкератоза с образованием кератотических пробок, вакуольной дистрофии клеток базального слоя. Гиперкератоз отмечается также в области волосяных сумок, что ведет к атрофии волос и способствует их выпадению. В дерме обнаруживается дезорганизация соединительной ткани с фибриноидным набуханием коллагеновых пучков, распадом их на глыбки, приобретающие базофильный оттенок, изредка обнаруживаются единичные свободно лежащие гема токсилиновые тельца. В зависимости от общей активности процесса и выраженности кожных изменений (наличие или отсут ствие эритемы) отмечаются отек преимущественно верхних слоев дермы с раздвиганием коллагеновых пучков, клеточные инфильтраты, располагающиеся периваскулярно или в окружности придатков, в сосудистой стенке - продуктивные и продуктивнодеструктивные васкулиты преимущественно мелких артерий, признаки патологии клеточных ядер в клетках инфильтратов, эндотелия сосудов.

Характерным изменением кожи при СКВ является отложение IgG и IgM в области дермоэпидермального сочленения (ДЭС) в пораженной и в непораженной коже. Этот признак коррелирует с клиниколабораторной активностью процесса [Rothfield N., 1979] и наличием почечных поражений, поэтому может иметь не только диагностическое, но и прогностическое значение.

Макроскопические изменения синовиальной о б о лочки при СКВ выявляют острый, подострый и хронический синовит с чертами, характерными для СКВ, Кроющие клетки имели тенденцию к слу щиванию на большом протяжении, иногда полностью отсутствовали, оголяя поверхность фибриноидноизмененных ворсин с наложениями на ней рыхлого эозинофильного материала. В подлежащих слоях умеренные лимфоидногистиоцитарные инфильтраты, преимущественно вокруг продуктивных и продуктивнодеструктивных васкулитов.

При клинически выраженном артрите наряду с отмеченными изменениями обнаруживаются отек и разволокнение ткани синовиальной оболочки, стенок сосудов, тромбоваскулиты, частичная пролиферация синовиоцитов с тенденцией к слущиванию.

При клинически подостром и особенно хроническом волчаноч ном артрите наблюдаются умеренная пролиферация фибробластов субинтимального слоя, сосудов, иногда развитие скудной грануляционной ткани. При всех видах синовита скопления масс ядерного материала и формирование гематоксилиновых телец коррелировали с высокой степенью активности системного процесса.

При патологоанатомическом исследовании суставного хряща и костной ткани эпифизов отмечаются изменения тинкториальных свойств основного вещества, дистрофические изменения хондроци тов и остеоцитов вплоть до их гибели, однако без пышной и активной грануляционной ткани, разрушающей хрящ. Наблюдаемые в клинике подвывихи и девиации связаны с преимущественным поражением периартикулярных тканей.

Одним из частых видов висцеральной патологии, как по клиническим, так и по морфологическим данным, является кардит. По данным вскрытия сердце больных, умерших от СКВ, гипертрофировано умеренно, полости иногда расширены, отмечается та или иная степень склероза пристеночного (преимущественно левого предсердия) и клапанного эндокарда, иногда с формированием недостаточности, митрального клапана диагностируемой в клинике.

При волчаночном кардите могут поражаться все три оболочки сердца, частота их поражения превосходит таковую по клиническим данным.

Типично для СКВ развитие эндокардита Либмана - Сакса, особенно при высокой степени активности процесса, который при поражении клапана характеризуется наложением тромботиче ских масс не только по краю клапана, но и на его поверхности, а также в местах перехода клапанного эндокарда в пристеночный. Микроскопическая картина эндокардита при СКВ характеризуется либо дистрофией и гибелью эндотелиальных клеток и образованием по поверхности розовой бесструктурной массы с примесью Фельгенположительного материала в результате распада клеточных ядер, либо наличием массивных тромботических масс, содержащих большое количество фибрина. Характерно для СКВ отсутствие активной клеточной реакции подлежащих тканей.

Миокардит при СКВ обычно носит очаговый характер, в инфильтратах содержатся гистиоциты, мононуклеары, плазматические клетки, иногда лейкоциты.

В перикарде могут быть спайки, даже облитерация полости сердечной сорочки; количество жидкости 50-150 мл. Истинный перикардит с наложениями фибрина обнаруживается реже, чем сочетание пролиферативных и дистрофических изменений мезо телиального покрова, фибриноидные изменения.

Частота и выраженность кардита при СКВ зависит от активности процесса и течения заболевания. При остром течении и высокой активности процесса может развиться панкардит с образованием экссудата и множественным поражением клапанов.

Изменения в легких при СКВ, по данным И. М. Кодоло вой и Т. М. Преображенской, наблюдаются практически во всех случаях при морфологическом исследовании патолого анатомического материала. Макроскопически легкие уплотнены, поверхность разреза имеет зеркальный блеск, в области корней легких отмечаются тяжистость и сетчатость легочной ткани. По данным микроскопического исследования в основе поражения лежит диффузное утолщение альвеолярных перегородок за счет фибриноидного набухания, инфильтрации их лимфоцитами, пролиферации септальных клеток. На внутренней поверхности альвеол и альвеолярных ходов определяются гиалиновые мембраны, дающие положительную реакцию на фибрин (фибриноидный материал). Такой же материал покрывает внутреннюю поверхность тонкостенных полостей. Как правило, определяются сосудистые поражения, главным образом на уровне микроциркуляторного русла. Сочетание изменений способствует развитию состояния альвеолярнокапиллярного блока и дыхательной недостаточности. Часто присоединяется вторичная инфекция вплоть до образования абсцессов.

При СКВ отмечается поражение ЦНС и периферической нервной системы в виде альтеративно экссудативного менингоэнцефа.ппмие.пита и альтеративнопродук тивного радикулита, неврита, плексита. В процесс вовлекаются сосуды главным образом системы микроциркуляции, соединительная ткань с характерным для СКВ базофильным оттенком фибриноида, а также собственно нервная ткань (нервные клетки, глия, миелиновые волокна). В сосудах наблюдаются продуктивные васкулиты, при высокой активности процесса - фибриноидный некроз стенок, иногда с формированием микроаневризм, пропитывание сосудистых стенок белками плазмы с выходом их в околососудистые пространства. Помимо кровоизлияний и крупных очагов размягчения, которые связаны с поражением сосудов мозга, для СКВ характерны рассеянные очажки микронекрозов часто с локализацией в подкорковых ядрах, сопровождающиеся реакцией глии. В нервных клетках различных отделов наблюдаются неспецифические изменения, в нервных волокнах - процессы демиелинизации. Отмечается корреляция таких морфологических признаков, как фибриноидный некроз сосудов, ядерная патология, микронекрозы ткани мозга с высокой степенью активности процесса.

При СКВ отмечают генерализованную лимфаденопатию, увеличение селезенки и печени, патогномоничны изменения в селезенке, выражающиеся в атрофии лимфоидных фолликулов, выраженной плазматизации, развитии концентрических периваскулярных склерозов (феномен «луковичной шелухи») и отложении иногда гомогенных белковых преципитатов, не дающих положительной реакции на амилоид.

В лимфатических узлах, помимо атрофии фолликулов и макрофагальноплазмоклеточной реакции, иногда отмечаются мелкие очаги некроза с нечеткими контурами, не сопровождающиеся клеточной реакцией. Макрофаги достигают гигантских размеров, встречаются феномены аутофагии.

Что провоцирует Системная красная волчанка (СКВ)

Конкретный этиологический фактор при СКВ не установлен, однако ряд клинических проявлений (развитие лейкоэритротромбоцитопения, эритема и энантема) и определенные закономерности течения болезни сближают СКВ с многими заболеваниями с установленной вирусной этиологией.

В настоящее время накоплены косвенные данные о возможной роли хронической вирусной инфекции при СКВ (повышение титров к ряду РНКсодержащих вирусов - кори, краснухи, пара гриппа, паротита и других, а также ДНКсодержащих герпети ческих вирусов - Энштейна - Барр цитомегаловируса, вируса простого герпеса). Однако выявленная корреляция с одновременным повышением содержания IgM и IgG в первом случае и невозможность подтверждения присутствия вирусных частиц во втором позволили отнести эти находки к разряду неспецифи чсских. связанных с общей гипепреактивностью Влимфоцитов и повреждением клеток в фазу высокой активности болезни.

Вместе с тем имеются некоторые эпидемиологические данные о роли хронической вирусной инфекции, обусловленной латентными или медленными вирусами (ретровирусами). Так, у больных СКВ и у окружающих их близких людей обнаруживаются такие маркеры хронической вирусной инфекции, как лимфоцитотокси ческие антитела, а у больных, родственников и медицинского персонала, работающего с больными, антитела к вирусной двуспиральной РНК. Вновь повысился интерес к вирусной инфекции в связи с обнаруженным сходством иммунных нарушений при СКВ и СПИД. Так, для обоих заболеваний характерны лимфоцито пения, снижение количества Тхелперов (СД4 положительных лимфоцитов), снижение цитотоксичности, нарушение функции моноцитов и активация Влимфоцитарного синтеза, а также увеличение ЦИК, (32микроглобулина, кислотолабильного ин терферона, антител к фосфолипидам, ревматоидных факторов и др.

Согласно сформулированной ранее вирусногенетической концепции СКВ, хронизация вирусной инфекции связана с определенными генетическими особенностями организма. По сути все хронические системные РБ, включая СКВ, можно отнести к болезням с полигенным предрасположением, критериями которых, по V. McKusick, являются: семейная агрегация, конкордантность монозиготных близнецов, связь с отдельными иммуногенетическими маркерами и доказательство роли инбридинга в создании экспериментальных моделей.

Применительно к СКВ установлено, что семейная распространенность во много раз выше популяционной, конкордантность монозиготных близнецов достигает 50 %, а содержание антиядерных антител и гипергаммаглобулинов выявляется более чем у 2/3. Наблюдается также связь СКВ с генетически детерминированным низким ацетилированием лекарств, дефицитом C2 компонента комплемента и др.

Многочисленными исследованиями показана ассоциация между носительством определенных HLA и СКВ. Как было показано на материале Института ревматологии АМН, при СКВ чаще, чем в контроле, встречались антигены HLA All, B7 и В35, а также DR2 и DR3, кроме того, отмечалось некоторое снижение содержания DR7. При остром и подостром течении болезни чаще, чем в контроле, наблюдалось носительство антигенов HLA All, B7 и В35, а при первичнохроническом - В8 и В35, DR2 и DR3 (при снижении числа антигенов DR1).

При наличии люпуснефрита повышается количество А9 и В 18, а при нефротическом синдроме - единственного антигена из группы la - DR3. При развитии поражения ЦНС, как и у больных с люпуснефритом, установлено носительство А9 и снижение DR7.

Обнаружение различий в генетической характеристике больных с пира/кением пичеь. и ЦНС преде 1аилие

  А Б В Г Д Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Э Ю Я

Медицинские новости

 

Медицинские статьи