По данным медицинской компании Инвитро СПб спрос на гистологические исследования в 2023 году по сравнению с 2022 годом вырос на 26%. В 2023 году в Инвитро СПб выполнено 37 800 и в текущем году ожидается увеличение числа гистологических исследований.
Системная склеродермия
А Б В Г Д Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Э Ю Я
- Что такое Системная склеродермия
- Что провоцирует Системная склеродермия
- Патогенез (что происходит?) во время Системнаой склеродермии
- Симптомы Системнаой склеродермии
- Диагностика Системнаой склеродермии
- Лечение Системнаой склеродермии
- Профилактика Системнаой склеродермии
- К каким докторам следует обращаться если у Вас Системная склеродермия
Что такое Системная склеродермия
Системная склеродермия (ССД) - прогрессирующее полисиндромное заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легкие, сердце, пищеварительный тракт, почки) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых лежат поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудистая патология в форме облитерирующего эндартериита.
ССД как болезнь известна давно (первое подробное описание заболевания дал Zacutus Lusitanus в 1643 г., а термин «склеродермия» ввел Gintrac в 1847 г., но лишь с 40-50х годов настоящего столетия стала изучаться интернистами и по существу представляет, как и склеродермическая группа заболеваний в целом, относительно новую терапевтическую проблему.
По мере накопления клинического опыта и длительного наблюдения сравнительно больших групп больных ССД, стало возможным изучение вариантов течения и основных закономерностей эволюции склеродермического процесса, обобщенных в отечественной рабочей классификации системной склеродермии и классификациях зарубежных авторов.
Что провоцирует Системная склеродермия
Согласно современной классификации ревматических болезней, ССД относится к группе системных заболеваний соединительной ткани. По частоте занимает второе место в группе вслед за СКВ. Первичная заболеваемость колеблется от 2,7 до 12 случаев 1 млн населения в год. Отмечается учащение ССД за последние десятилетия, что наряду с истинным ростом заболеваемости может быть связано с улучшением диагностики. Летальность колеблется от 1,4 до 5,3 на 1 млн населения. ССД распространена по всему земному шару. Отмечена большая частота у лиц негроидной расы по сравнению с белой. Заболеваемость среди городского и сельского населения сходная. У лиц негроидной расы преимущественно заболевают женщины: заболеваемость составляет 15:1 в возрасте 15-44 лет (наиболее репродуктивный период) и снижается до 1,8:1 в возрастной группе старше 45 лет, что свидетельствует об участии гормональных факторов в развитии ССД. Следует отметить также, что среди детей, больных ССД, преобладание девочек также менее выражено. Начавшаяся в детском возрасте ССД имеет отличия: преобладают суставно-мышечные изменения, нередки стойкие контрактуры, тугоподвижность, недоразвитие конечностей, а висцеральная патология встречается реже и менее выражена.
Встречаются, хотя и нечасто, семейные случаи ССД, включая близнецов, родителей и детей, родственников второй степени родства, а также более частое выявление иммунных и хромосомных аномалий у родственников первой степени родства больных ССД.
Заболевание чаще выявляется в возрасте 30-50 лет, однако начальные проявления его нередко относятся к более раннему периоду. Описано начало заболевания как в 10-месячном, так и в 80-летнем возрасте.
Заболеванию нередко предшествуют различные факторы и состояния инфекционного, стрессового и. иного характера, которые могут быть фоном или провоцирующим моментом развития его. Так, около 1/4 наблюдаемых нами больных связывали начало заболевания с предшествующими ангиной, гриппом, экстракцией зуба или тонзиллэктомией. Столь же часты указания на охлаждение, иногда резко выраженное и одномоментное - обморожение, в других случаях - как более длительно действующий фактор (хотя не столь выраженный) или перемену климата в сторону более низких температур.
Более 20% больных имели по характеру работы контакт с химическими веществами, были медицинскими работниками или работали в фармацевтическом производстве. Следующим по частоте следует назвать фактор вибрации, сотрясения (работа на текстильных предприятиях, в шахтах и др.), который имел место у 10% больных. Еще 6% больных указывали на предшествующую заболеванию травму (включая травму черепа). Психическая трава и нервное перенапряжение имели место перед началом болезни 7% больных. Начало заболевания непосредственно после родов или аборта отмечено у 7% больных. В то же время наблюдалось начало его в пубертатном возрасте (у 14 больных) или в период климакса (у 20), когда соответствующая эндокринная перестройка служила фоном для развития болезни.
У отдельных больных заболеванию предшествовала вакцинация, а бальнео- и физиотерапевтические процедуры чаще способствовали обострению или генерализации процесса.
Начало заболевания чаще было постепенным, иногда незаметным для больного и лишь у небольшой группы больных оказалось острым.
Согласно большинству наблюдений, вазоспастические нарушения по типу синдрома Рейно являются наиболее частыми начальными признаками ССД (у 1/3-1/2 больных). На втором месте в большинстве статистик, за исключением дерматологических, находятся суставной синдром (у 1/3 больных): артралгии или нарастающая тугоподвижность суставов кисти с развитием умеренных контрактур. У отдельных больных развивается полиартрит, напоминающий РА, или поражение мышц по типу полимиозита. Поражение кожи (обычно в виде плотного отека) занимает третье место по частоте (в начале заболевания) в ревматологических, терапевтических клиниках и второе-в дерматологических, что, очевидно, обусловлено различием в составе больных. Реже заболевание начинается с поражения внутренних органов (легкие, сердце, пищеварительный тракт).
В дальнейшем по мере развития и прогрессирования болезни в патологический процесс вовлекаются новые органы и системы, в связи с чем заболевание приобретает свойственные ему черты системности и полисиндромности.
ССД отличается полиморфизмом клинической картины, поскольку в патологический процесс могут включаться все органы, конструктивно или функционально связанные с соединительной тканью и имеющие сосудистую сеть. Следует учесть фиброз, изучение механизмов которого имеет большое медицинское и биологическое значение.
Роль генетических факторов при ССД в настоящее время может обсуждаться с позиций генетической детерминированности как предрасположенности к заболеванию, так и клинического полиморфизма, что выражается различием клинических форм и вариантов течения ССД. Наличие семейных случаев ССД и близких заболеваний: СКВ, РА, синдрома Рейно, кардио- и нефропатий неясного генеза, тиреоидных аномалий, синдрома Сегрена и др., часть из которых может рассматриваться как неполное проявление ССД, обнаружение иммунологических и других лабораторных сдвигов у здоровых родственников пробандов, большая частота хромосомных аномалий и выявленная отдельными авторами ассоциация ССД с определенными локусами HLA, ответственными за иммунный ответ, подтверждают участие генетических механизмов в развитии ССД.
При проведении цитогенетических исследований выявлена большая частота хромосомных аномалий у больных ССД (до 95% обследованных), которая включает хромосомный и хроматидный тип аберраций, увеличение гиперплоидных клеток и эндомитозов. Эти изменения не связаны с возрастом, радиацией или лекарственной терапией; они выявляются (хотя и не столь закономерно) при других ревматических заболеваниях; описаны при некоторых семейных заболеваниях: синдроме Блюма, атаксии-телеангиэктазии, анемии Фанкони.
Хотя наблюдаемый феномен хромосомной нестабильности не является специфичным для ССД, обсуждается его диагностическая и прогностическая значимость. По данным J. Emerit, больные ССД с высокой частотой хромосомных аберраций имеют худший прогноз, а обнаружение хромосомных аномалий у больных синдромом Рейно является фактором риска развития ССД. Кроме того, увеличение хромосомных аберраций отмечается у большинства родственников больных ССД: у 86% братьев и сестер и у 68% детей пробандов. Отмечена их связь с HLA-маркерами.
Значение хромосомных аномалий неясно, как и их непосредственная связь с развитием ССД. Представляет интерес обнаружение кластогенной активности сыворотки и лимфоцитов больных ССД, которые способны индуцировать склеродермоподобные хромосомные аберрации в культивируемых лимфоцитах здоровых лиц. Хотя постулируемый «повреждающий хромосомный фактор» не изолирован и не идентифицирован, выявленный факт свидетельствует о молекулярной основе ассоциированных со склеродермией хромосомных поломок.
Исследование сестринских хроматидных обменов подтвердило значительное увеличение хромосомных аномалий при ССД, что, по мнению G. Sherer и соавт. (1981), позволяет говорить о возможной этиологической роли цитогенетической нестабильности при ССД, подтверждающей вклад генетических факторов в развитие болезни.
В последнее десятилетие появились работы по изучению распределения HLA-антигенов при ССД; однако результаты их неоднозначны, что может быть обусловлено различиями национальных подгрупп, характером выборки больных и т. д. Кроме того, группы обследуемых больных, как правило, невелики. Большинство авторов выявляют те или иные закономерности, в частности нередкую ассоциацию с антигенами HLA В 8 по сравнению с популяцией. что обнаруживается и при других заболеваниях ревматической группы, повышение частоты антигенов А9, В35, DR1, DR3, DR5. В регистре заболеваний ассоциация с антигеном DR5 для ССД выделена как наиболее сильная. D.piggs и соавт. при обследовании 25 больных и их родственников выявили четкую ассоциацию ССД с нулевыми аллелями локуса С4А HLA (в 64% по сравнению с 17% в контроле), что позволило авторам предположить связь нередко выявлявшегося гаплотипа Al, B8, DR3 с этим локусом. Последующие исследования подтвердили частоту обнаружения DR5 и Al, B8, DR у больных ССД в Англии. Выдвинута гипотеза о первичной ассоциации ССД с HLA DRW52, который находится в неравномерном сцеплении с DR5 и DR3, а DR3 - с нулевой аллелью комплемента III класса системы гистосовместимости.
Обнаружена ассоциация с антигенами А 10, В35 и CW4 в общей группе больных и с антигеном B8 при раннем начале заболевания (до 30 лет). Следует подчеркнуть, что в общей группе преобладали больные с быстро прогрессирующим острым и подострым течением («диффузная» склеродермия) и поливисцеритами; большинство из них получали D-пеницилламин. При рассмотрении возможных клинико-генетических параллелей выявлена ассоциация А10 с поражением легких по типу пневмофиброза. Частота обнаружения CW4 антигена коррелировала с выраженными сосудистыми нарушениями и хроническим течением ССД. При более активном прогрессирующем течении (острое, подострое) преобладал антиген В35, а при поражении почек чаще выявлялся В 18. У единственного больного с сакроилеитом имелся антиген В27. Осложнения при лечении D-пеницилламином ассоциировали с антигеном B8, как это отмечено также у больных РА, что позволяет предположить наличие генетической предрасположенности к развитию аллергических реакций на D-пеницилламин у больных ССД с антигеном B8.
Все это свидетельствует об определенной роли антигенов системы HLA в формировании предрасположенности к развитию ССД и клинических особенностей заболевания.
Исследование генетических маркеров приобрело особое значение при выявлении и обследовании больных с «индуцированной склеродермией». Выявлены близкие с ССД комплексы антигенов системы HLA, например, при хлорвиниловом склеродермическом синдроме (ассоциация антигенов DR5, DR3 и B8 с явлениями акроостеолиза), что позволит конкретизировать группы риска и уже сейчас является ценным аргументом в пользу взаимосвязи наследуемой предрасположенности и воздействия внешних агентов в развитии патологического процесса.
Следует подчеркнуть, что число провоцирующих болезнь триггерных факторов, связанных с окружающей средой, непрерывно растет. Наряду с уже давно известным воздействием силициевой пыли за последние годы выявлены склеродермия или склеродермоподобные синдромы при контакте с хлорвинилом, органическими растворителями, использованием токсичного масла (испанский токсический синдром), блеомицина и ряда других лекарств, пластических операций (силикон, парафин) и др.
Можно предполагать, что сочетание определенного антигенного профиля с воздействием промышленных или иных химических агентов является решающим в реализации патологического процесса у отдельных больных ССД, как и в случаях «индуцированного» склеродермоподобного синдрома. При этом следует учитывать возможное участие других экзо и эндогенных факторов, играющих роль «провоцирующих» или «способствующих» развитию болезни.
Неоднократно обсуждавшаяся ранее роль вирусной инфекции сохраняет значение и сегодня, поскольку наблюдающиеся при ССД иммунные, соединительнотканные, микроциркуляторные нарушения, как и выявляемая у больных ССД хромосомная нестабильность, могут быть обусловлены воздействием вирусного или вирусиндуцированного агентов. Особое внимание привлекают группы ретровирусов, герпес и Hbs-вирусов со свойственной им склонностью к персистенции, возможностью латентных и эндогенных форм, активация или экспрессия которых обусловлены воздействием различных химических, биологических и других факторов. При ревматических заболеваниях, в частности при РА и СКВ, выявлены признаки активации латентной инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, который, являясь поликлональным активатором В-лимфоцитов, может вызвать иммунорегуляторные нарушения. Последние, в частности выраженный дефект Т-супрессоров в отношении В-клеточной активации, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, обнаружены недавно у 50% обследованных больных ССД. Обсуждают также роль антиидиотипических антител к антивирусным антигенам в генезе аутоиммунных нарушений, механизмы молекулярной мимикрии и перекрестных реакций, иммуногенетические факторы и др.
Хотя триггерная роль инфекции при ревматических заболеваниях на настоящем этапе очевидна, остается открытым вопрос о первичности и взаимосвязи вирусного, генетического и иммунных факторов, ответ на который может быть получен лишь в ходе дальнейшего развития молекулярной биологии.
Участие иммунных механизмов в развитии ССД, других склеродермических состояний и собственно фиброза представляется неоспоримым. Нередки сочетания ССД с другими аутоиммунньми заболеваниями и синдромами, причем, по данным G. Rodnan, перекрестные или смешанные формы диффузных болезней соединительной ткани с признаками склеродермии также входят в склеродермическую группу болезней.
Патогенез (что происходит?) во время Системнаой склеродермии
У больных ССД выявлены широкий спектр нарушений клеточного и гуморального иммунитета, таких как снижение числа циркулирующих Т-лимфоцитов при нормальном уровне В-лимфоцитов, дисбаланс хелперной и супрессорной активности Т-клеток за счет снижения числа супрессорных клеток (увеличение отношения ОКТ4+/ОКТ8+ со снижением ОКТ8+), дефект антителозависимой клеточной цитотоксичности, лимфоцитарного ответа на митогены наряду с гипергаммаглобулинемией, большой частотой антинуклеарных антител (антицентромерных, антицентриольных, анти-СКЛ70, анти-СКЛ86 и др.), циркулирующих иммунных комплексов, тканевой лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, отложением иммуноглобулинов, комплемента и др.
На ранних стадиях поражения дермы (клинически - плотный отек, начальная индурация) клеточный инфильтрат содержит активные Т-лимфоциты, с чем связывают снижение их уровня в крови. Отмечен параллелизм между выраженностью инфильтрации и последующего фиброза кожи, что неудивительно, учитывая тесную связь между иммунокомпетентными клетками и фибробластами через лимфокины и монокины (фибронектин, интерлейкин 1). Выделены различные виды лимфокинов, стимулирующих пролиферацию фибробластов, синтез коллагена и гликозаминогликанов. Обсуждается роль рецепторных лигандных систем, в частности трансформирующего фактора роста В (TGFB), и других факторов, обладающих полипотёнтными свойствами. Установлены антигенные свойства коллагеновых белков и гликозаминогликанов при ССД, что проявляется наличием антител и клеточных иммунных реакций на коллаген и другие компоненты соединительной ткани. Выявлены связь антител со специфическими детерминантами коллагена I типа (интерстициального) и IV типа (коллаген базальных мембран), клеточные реакции к ламинину (преимущественно гликопротеидный компонент базальных мембран), позволяющие предполагать участие иммунных факторов в генезе сосудистых и висцеральных проявлений ССД. Представляют интерес обнаруженные на лимфоцитах больных ССД антитела к ядерным антигенам эндотелия, что может явиться следствием наблюдающегося поражения микроциркуляторного русла.
Обсуждается интегральная роль мононуклеаров дермы в патогенезе заболевания, кумуляцию которых в инфильтрате можно представить как ответ на тканевое повреждение, обусловливающее взаимодействие иммунных клеток с фибробластами. На периферических мононуклеарах обнаружено увеличение протоонкогенной экспрессии.
Уточнение межклеточной взаимосвязи в системе макрофаг - лимфоцит - фибробласт является одним из примеров изучения общих механизмов фиброзообразования на модели склеродермии.
Процессы усиленного коллаген о и фиброзообразования занимают центральное место в патогенезе и определяют нозологическую специфику болезни. По существу ССД - единственная клиническая форма из группы диффузных заболеваний соединительной ткани, которую и сегодня можно по праву отнести к коллагеновым болезням или коллагенозам; ССД широко используется в клинических и теоретических исследованиях как природная модель генерализованного фиброза. При изучении наблюдавшихся нами больных и в исследованиях других авторов получены убедительные доказательства, что свойственные болезни индуративные изменения кожи, как и висцерофиброзы, обусловлены значительным повышением биосинтеза коллагена, в меньшей степени - гликозаминогликанов, протеогликанов, фибробластами, последующим увеличением неофибриллогенеза. Обнаружена также избыточная продукция фибронектина, гликопротеина, осуществляющего связь фибробластов с коллагеновым матриксом. Активность склеродермических фибробластов, подтвержденная электронномикроскопическими исследованиями, сохраняется при многократных пассажах в культуре ткани, т. е. является фенотипически устойчивым признаком.
С помощью исследований, проведенных в Институте ревматологии РАМН, показана аномальная функция и дефектность мембранной рецепции фибробластов кожи больных ССД, что проявляется увеличением скорости транспорта Са2+ через клеточную мембрану, нарушением внутриклеточного содержания циклических нуклеотидов (снижение цАМФ и повышение цГМФ), уменьшением чувствительности клеток к эстрадиолу, пониженной или парадоксальной реакцией на катехоламины. Выявленные нарушения рецепции обусловливают относительную автономность склеродермических фибробластов.
В настоящее время выделены и в значительной мере охарактеризованы 11 типов генетически разнородных видов коллагена, выполняющих различные биологические функции. На фибробластах одной из моделей ССД выявлено увеличение экспрессии генов проколлагена I и III типов, что позволяет идентифицировать генетически детерминированные молекулярные механизмы, ответственные за повышение биосинтеза коллагена, которые, возможно, участвуют в развитии фиброза и при ССД.
Все клеточные линии склеродермических фибробластов отличаются от контрольных избыточной продукцией коллагена и рекомбинантный g-интерферон оказывает воспроизводимое дозазависимое ингибирующее влияние на биосинтез коллагена, по-видимому, в значительной мере обусловленное снижением уровня специфических mRNA (мессенджер-РНК) проколлагена I и III типов. Это открывает перспективы новых терапевтических подходов к лечению больных ССД. Повышение уровня mRNA коллагена в склеродермических фибробластах и возможность влиять на синтез коллагена на транскрипционном уровне подтверждена рядом исследований.
Важным фактором локального и общего патогенеза заболевания являются нарушения микроциркуляции, обусловленные как поражением сосудистой стенки, так и изменением внутрисосудистых, плазменных и клеточных свойств крови. Наблюдаются пролиферация и деструкция эндотелия, утолщение, гиперплазия интимы, фибриноидные изменения и склероз сосудистой стенки, сужение просвета мелких сосудов, вплоть до облитерации, нарушения проницаемости и кровотока, увеличение вязкости, тенденция к гиперкоагуляции и угнетению фибринолиза, агрегация форменных элементов, стаз, деформация и редукция капиллярной сети с образованием бессосудистых полей, что реализуется в клинической картине ССД генерализованным синдромом Рейно, включая его эквивалент в легких и почках, распространенными трофическими, ишемическими и некротическими изменениями - от множественных изъязвлений на кончиках пальцев до истинной склеродермической почки.
Хотя при ССД отмечается генерализованное поражение сосудов малого и среднего калибра, превалируют и особенно характерны изменения мелких артерий, артериол и собственно капиллярной сети с нарушением функционирования всей системы микроциркуляции, что также определяет нозологическую специфику болезни. При электронной микроскопии обращено внимание на выраженную деструкцию капилляров с вакуолизацией и гибелью или повышенной функциональной активностью эндотелия, разрывы между капиллярными клетками в стадии отека, редупликацию, утолщение и расслоение базальных мембран наряду с периваскулярными инфильтрацией и фиброзообразованием.
При иммунофлюоресценции обнаружены отложения в стенке сосудов почек иммунглобулинов, фибриногена и комплемента, что трактуется как следствие иммунных процессов и нарушений проницаемости. Выявлены иммунофлюоресцентные признаки гиперпродукции А и Вцепей коллагена, идентичного III «сосудистому» типу коллагена, периваскулярно в глубоких слоях дермы.
На уровне микроциркуляторного русла отмечаются проявления основных патогенетических механизмов развития ССД - соединительнотканного, метаболического и иммунного, как и результат воздействия какого-то повреждающего фактора, что подтверждает сложившееся ранее представление о системе микроциркуляции, как основном плацдарме агрессии при ССД -. Обнаружено, что сыворотка больных ССД обладает цитотоксической активностью, специфичной для эндотелиальных клеток; позже выявлен аналогичный эффект в отношении фибробластов, изучены некоторые свойства предполагаемого цитотоксического фактора, однако природа его до настоящего времени не установлена. Наличие и характер выделенных с поверхности лимфоцитов антител к ядерным антигенам эндотелия также требуют дальнейшего уточнения.
Хотя вопрос о характере повреждающего агента не решен, сам факт деструкции эндотелия, его слущивание с образованием микротромбозов, последующая репарация с редупликацией и утолщением базальной мембраны привлекает внимание к сравнительно мало изученному участию эндотелия и других сосудистых клеток в гёнезе микроциркуляторных нарушений. В последние годы выявлена важнейшая роль эндотелия в поддержании гомео и гемостаза, с учетом которой можно представить схему развития сосудистой патологии при ССД. Повреждение эндотелия ведет к адгезии лейкоцитов и тромбоцитов, активации коагуляции, повышению уровня фактора Виллебранда (VIII) в крови, фибринолизу, высвобождению вазоактивных аминов, вызывающих увеличение проницаемости сосудистой стенки с последующим плазматическим пропитыванием и отложением фибрина. Медиаторы усиливают деструкцию эндотелия, микротромбоз и внутрисосудистую коагуляцию, поддерживая цикл повреждения и последующей репарации сосудистой стенки с редупликацией базальных мембран.
При повреждении эндотелиального слоя выделяются вещества (фибронектин, факторы роста и др.), индуцирующие миграцию к интиме и пролиферацию сосудистых гладкомышечных клеток, которые также называют миоинтимальными или миофибробластами в связи с наличием в цитоплазме сократительного аппарата и способностью синтезировать коллаген, преимущественно III типа. Такие активные пролиферирующие клетки иногда полностью замещают эндотелий микрососудов при ССД. Мы полагаем, что миофибробласты могут занимать ключевые позиции в генезе по крайней мере трех феноменов: 1) повышенной контактильной способности пораженных сосудов; 2) сосудистого и периваскулярного фиброза.- за счет гиперпродукции коллагена III типа; 3) избыточного поступления коллагена в кровь, что уже само по себе может вызвать свойственные ССД гемоваскулярные нарушения с высвобождением медиаторов и интимальной пролиферацией миофибробластов. Это еще один круг патологических реакций, действие которых следует учитывать вне зависимости от первичного или вторичного генеза их.
Одним из активно дискутируемых вопросов патогенеза ССД является последовательность и взаимоотношение процессов фиброзирования и сосудистой патологии, занимающих конкурентное положение в теории развития ССД.
Воздействие вируса и других факторов может вызвать или реализовать дефект коллагенсинтезирующих клеток (фибробластов, гладкомышечных клеток), проявляющийся внутриклеточными посттрансляционными изменениями биосинтеза и фенотипически устойчивой гиперпродукцией коллагена, аномальной функцией мембран с нарушением восприятия сигналов со стороны регулирующих систем организма. Можно предполагать, что возрастающая автономность функционально активных фибробластов, способных избегать гомеостатического контроля, является основой развития свойственного болезни генерализованного фиброза с избыточным коллагено и фибриллообразованием при нарушении межклеточного и внутритканевого взаимодействия компонентов соединительной ткани. При этом следует учитывать роль эндотелиальных и гладкомышечных клеток или миофибробластов, тромбоцитов и тучных клеток, по-видимому, принимающих активное участие в генезе васкулярного фиброза, синдрома Рейно и нарушениях микроциркуляции. Микроциркуляторное русло играет роль органа-мишени, где осуществляется контакт с повреждающим агентом, и одновременно активно участвует наряду с соединительной тканью и иммунной системой в развитии характерного для ССД патологического процесса.
Симптомы Системнаой склеродермии
Клиническая картина болезни разнообразна: помимо характерного для ССД поражения кожи и опорно-двигательного аппарата, не менее распространена свойственная болезни сосудистая патология, которая наряду с соединительнотканными изменениями составляет основу висцеральной патологии. При ССД практически каждый орган и ткань прямо или опосредованно могут вовлекаться в патологический процесс, отражая системность заболевания. Однако у каждого конкретного больного имеется свой симптомокомплекс, зависящий от преобладающих локализаций процесса, характера течения, стадии болезни, проводимого лечения и др.
Основные клинические и лабораторные признаки ССД, выявленные у наблюдавшихся нами 300 больных по данным анамнеза и клинического исследования, представлены ниже.
Проявления болезни
- Синдром Рейно
- Лихорадка
- Похудание (на 10 кг и более)
- Трофические нарушения
- Поражение кожи
- Поражение легких
- Увеличение СОЭ (более 20 мм/ч)
- Гиперпротеинемия (более 85 г/л)
- Гипергаммаглобулинемия (более 19 г/л)
- Антинуклеарный фактор
- Ревматоидный фактор
Поражение кожи, характерное для болезни, легло в основу названия - склеродермия (твердокожие). В настоящее время кожный синдром сохраняет ведущее значение среди других клинических критериев диагностики ССД ввиду частоты, своеобразия и яркости проявлений его, позволяющих распознать болезнь в типичных случаях уже при первом взгляде на больного. При этом поражение кожи расценивается как одна из локализаций склеродермического процесса, наиболее доступная для исследования и в то же время отражающая изменения, свойственные другим локализациям его и заболеванию в целом. Изучение кожи с помощью современных методов исследования позволяет вскрыть некоторые закономерности морфогенеза и патогенеза ССД.
Распространенность и выраженность кожных проявлений варьируют от незначительных изменений, с преимущественной локализацией в области кистей (пальцев) и лица, как это наблюдается иногда при хроническом течении болезни, до тяжелой тотальной индурации кожи, что свойственно быстро прогрессирующей склеродермии. У отдельных больных поражение кожи может быть минимальным, малозаметным или отсутствовать наряду с наличием других проявлений ССД; эти формы описаны как преимущественно висцеральная склеродермия или системный прогрессирующий склероз без склеродермии.
Кожные изменения при ССД разнообразны и по своим клиническим проявлениям. Помимо характерного склеродермического поражения кожи, проходящего стадии плотного отека, индурации и атрофии, наблюдаются гиперпигментация (очаговая или диффузная), иногда с очагами депигментации, сосудисто-трофические нарушения (эритема, изъязвления, некрозы, телеангиэктазии, гиперкератоз, изменение ногтей, облысение и др.).
Так, среди наблюдавшихся нами больных характерное для склеродермии поражение кожи, проходящее стадии плотного отека, индурации и (или) атрофии, было выражено у ¾ больных; у остальных было стертым, носило очаговый характер или отсутствовало. У 23% больных превалировали изменения по типу плотного отека, у 47% - индурация и лишь у 7% - атрофия. Плотный безболезненный отек первоначально локализуется симметрично в области кистей, особенно пальцев, которые приобретают «сосископодобный» вид. При хроническом течении эти изменения могут сохраняться в течение ряда лет, постепенно переходя в индуративную фазу, а при подостром, протекающем нередко с overlap-синдромом, плотный отек кожи имеет преходящий характер, но чаще упорен, фаза индурации не выражена. В отличие от этих вариантов при быстропрогрессирующей (острой) склеродермии плотный отек более распространен и уже через несколько недель или месяцев эволюционирует в диффузную индурацию с преимущественным поражением кожи дистальных отделов конечностей, лица и туловища.
Фазе индурации, которая наблюдалась нами у 63% больных, придается наибольшее диагностическое значение. Действительно, изменения кожи в этот период с характерными чертами маскообразности и склеродактилии позволяют поставить правильный диагноз уже при первом взгляде на больного, но чаще они являются сравнительно поздними, что значительно снижает диагностическую ценность этого признака. Атрофия кожи наблюдается реже и обычно при хроническом течении болезни, нередко в сочетании с умеренной индурацией пальцев рук, очагами гиперпигментации, телеангиэктазиями, трофическими нарушениями. Клинически при осмотре преобладает одна из стадий поражения, но в процессе наблюдения можно проследить их эволюцию как в сторону прогрессирования (например, от плотного отека к индурации), так и обратного развития под влиянием комплексной терапии, включающей D-пеницилламин и кортикостероиды.
По мере прогрессирования процесса развивается характерная для больных маскообразность лица с натяжением кожи, кисетообразными морщинами вокруг рта, истончением губ, носа, ограничением открывания рта.
Измерение дистанции между зубами максимально открытого рта, как и измерение складки в области предплечья, выраженности контрактур с использованием гониометра и метода отпечатков применяют для контроля эффективности проводимой терапии и динамики процесса.
Преобладающая локализация характерных для склеродермии кожных изменении - лицо и руки (пальцы, дорсальные поверхности кистей, предплечья), реже - ноги, при более распространенном процессе отмечается также поражение кожи груди, спины (чувство «корсета», «панциря») или тотальное - всей кожи туловища и конечностей, иногда в сочетании с общим истощением и своеобразной мумификацией.
Среди наблюдавшихся нами больных превалировало, как и по данным других авторов, поражение кожи дистальных отделов конечностей и лица; у 20% больных отмечен генерализованный или диффузный характер поражения.
С большой частотой при склеродермии наблюдается гиперпигментация кожных покровов, иногда как один из первых симптомов болезни. Пигментация нередко появляется постепенно, незаметно или остается после летнего загара и далеко не сразу обращает на себя внимание больных. Чаще она имеет очаговый характер - в виде отдельных участков темно-бурой, серой или коричневой пигментации на лице, груди, предплечьях, в складках кожи и т. д., несколько реже - диффузный характер; может быть резко выраженной, симулируя явления аддисоновой болезни, которая ошибочно диагностируется у большинства из этих больных. Слизистые оболочки, как правило, не пигментируются. Иногда участки гиперпигментации кожных покровов чередуются с участками депигментации, что наряду с другими изменениями создает пестроту окраски кожи, расценивающуюся как пойкилодермия.
Мы отметили также нередкое варикозное расширение вен голеней у наших больных и еще более часто - расширение или усиление венозного рисунка, особенно в области груди, возможно, связанного с истончением кожи у этих больных. Следует иметь в виду, что поражение кожи при ССД может отсутствовать или быть мало выраженным. Иногда при наличии свойственной склеродермии сосудистой и (или) висцеральной симптоматики мы наблюдали лишь стертые или очаговые изменения кожи.
Под стертым кожным синдромом мы подразумеваем сравнительно мало выраженные изменения кожи, которые выявляются лишь при целенаправленном осмотре или морфологическом исследовании, когда уже возникает мысль о ССД. У одних больных это небольшой отек или набухлость пальцев рук, у других - некоторые черты маскообразности лица без видимого или ощутимого изменения собственно кожи, у третьих - некоторая ригидность или, наоборот, атрофия кожных покровов, единичные телеангиэктазии. Подобные или близкие изменения наблюдаются и при других состояниях и поэтому сами по себе не имеют большой диагностической ценности, но приобретают ее на фоне других признаков болезни; им мы придаем большое значение при диагностике атипичных, преимущественно висцеральных форм ССД.
У отдельных больных ССД наблюдалось поражение кожи по типу очаговой склеродермии, причем у двух из них имелась также некоторая амимия лица, у одной - телеангиэктазии, у одной - гиперпигментация и сухость кожных покровов, еще у одного больного очаговое поражение перешло в диффузную индурацию и гиперпигментацию кожи. Изменения кожи у этих больных были в виде очагов уплотнения и(или) гиперпигментации (пигментная форма), единичных или множественных, расположенных на туловище или конечностях. Преобладала бляшечная форма, лишь у 3 больных было поражение кожи по типу «удара саблей».
Значимость поражения кожи подчеркивается использованием характерных изменений, кожи как основного признака в критериях АРА и в рабочих классификациях ССД.
Классифицируют ССД по поражению кожи на 3 типа: склеродактилия, проксимальная и диффузная склеродермия. Отмечена частичная корреляция распространенности кожных изменений с выраженностью висцеральных проявлений, скоростью прогрессирования заболевания и прогноза. Однако эта корреляция наблюдается не всегда, что наиболее очевидно при преимущественно висцеральных формах заболевания, и, по нашему мнению, именно скорость прогрессирования патологического процесса определяет степень распространенности и выраженность поражения кожи, как и внутренних органов, что отражено в отечественной классификации ССД. Сосудистые нарушения и синдром Рейно служат ранним и частым проявлением ССД, отражают генерализованный характер болезни.
Наиболее характерны вазомоторные нарушения по типу синдрома Рейно в виде вазоспастических кризов, сопровождающихся побелением и (или) цианозом и чувством онемения пальцев рук, реже - ног. Возникают эти расстройства спонтанно или чаще при воздействии холода, волнении.
Следует дифференцировать синдром Рейно от болезни Рейно, которая внешне характеризуется теми же признаками на периферии (эпизоды синдрома Рейно), является чисто функциональной патологией, начинающейся в первом или втором десятилетии жизни без признаков окклюзии сосудов и какого-либо первичного заболевания, которое могло быть причиной сосудистых спазмов. Не говоря о возрастном диапазоне, само наличие склеродермического процесса с характерным для него облитерирующим поражением артерий и артериол позволяет легко исключить болезнь Рейно. Однако в начале заболевания в случаях, когда синдром Рейно является первым и единственным признаком ССД на протяжении ряда лет, дифференциальная диагностика с болезнью Рейно весьма затруднена.
Среди наблюдавшихся нами больных вазомоторные нарушения по типу синдрома Рейно отмечены у 95%, причем у 85% из них они были выраженными, а у 67% - первым или одним из первых симптомов болезни. Иногда они развивались почти одновременно с другими признаками болезни (суставными, кожными, висцеральными), но чаще предшествовали им (от 2 нед до 23 лет).
Для ССД характерно прогрессирование вазоспастических нарушений как в отношении интенсивности, так и распространенности их. Начало синдрома Рейно может не фиксироваться больным и обратить на себя внимание лишь в дальнейшем при выраженности кризов или развитии трофических нарушений (изменение ногтей, трофические язвы на пальцах и т. д.).
Такое постепенное развитие вазомоторных нарушений по типу синдрома Рейно мы нередко наблюдали у больных с хроническим течением ССД. У некоторых из них в анамнезе была симпатэктомия, которая дала лишь небольшое и кратковременное улучшение периферического кровообращения у больных, а затем наблюдалось дальнейшее прогрессирование болезни.
Возможно и внезапное, сравнительно острое развитие синдрома Рейно, иногда после перенесенной ангины, охлаждения, стрессовой ситуации.
У 10% больных мы наблюдали нарушения, которые условно обозначили как «стертые» проявления синдрома Рейно, так как отсутствовали характерные периферические кризы, но имелись повышенная чувствительность к холоду или зябкость рук и ног, онемение пальцев рук без изменения внешнего вида их или, наоборот, - акроцианоз, генерализованные ангиоспазмы, цереброспазмы. Стертый синдром Рейно чаще отмечался при подостром течении ССД и мог в дальнейшем исчезнуть или эволюционировать в характерный синдром Рейно. Иногда уже с детства или юношеского возраста наблюдались небольшие сосудистые сдвиги, которым не придавали особого значения, расценивая их как наследуемые конституциональные особенности, что подтверждалось семейным анамнезом, или временные нарушения возрастного (эндокринного) характера. Однако в дальнейшем постепенно или чаще бурно (после ангины, гриппа или стресса) развивались характерные и иногда очень мучительные проявления синдрома Рейно.
Сохраняя, подобно классическому синдрому или болезни Рейно, преимущественную локализацию в области пальцев рук и захватывая вначале один или несколько пальцев, вазоспастические нарушения при ССД имеют быструю тенденцию к распространению на все пальцы, затем могут вовлекаться кисть и стопы; у отдельных больных они возникают вначале на ногах. Кроме того, аналогичные вазомоторные нарушения нередко развиваются также в области носа, подбородка, языка. Естественно, эти реакции особенно отчетливы в дистальных отделах конечности.
В случае преимущественной локализации на ногах сосудистые нарушения иногда квалифицируются как облитерирующий эндартериит. Дифференциальную диагностику затрудняют такие признаки, как холодные, цианотичные стопы, симптом перемежающейся хромоты, однако важно отметить, что пульс на аа. pedis и tibialis у больных ССД обычно прощупывается (даже при гангренозных изменениях!). Это обусловлено различием в калибре пораженных сосудов (малых артерий и артериол при склеродермии и крупных - при эндартериите), хотя облитерирующий характер поражения сосудов свойствен обеим нозологическим формам.
Сложны в диагностическом отношении также аналогичные вазомоторные нарушения в области лица, которые часто характеризуются лишь онемением той или иной части лица (подбородка, носа, щеки, языка).
При локализации сосудистых нарушений в области языка у отдельных больных мы наблюдали резкий цианоз языка в период криза и даже нарушения артикуляции в этот период (подобно синдрому «перемежающейся хромоты»).
Распространенный характер вазоспастических нарушений в подобных наблюдениях очевиден. Еще более отчетлива эта особенность синдрома Рейно при ССД у больных с симптоматикой поражения сосудов мозга, сердца, легких, почек, проявляющегося сжимающей болью в сердце, чувством нехватки воздуха, головокружением или головной болью, иногда рвотой, обморочным состоянием, повышением АД, ухудшением зрения и выпадением отдельных полей зрения в этот период. У ряда больных типичные признаки синдрома Рейно на кистях отмечены одновременно с болью в области сердца. В противоположность стенокардии интенсивность и частота болевых приступов с годами (как по мере продолжительности болезни, так и в отношении возраста больных) не может быть более выраженной, чем в дальнейшем, или прогрессировать в течение какого-то периода, а затем стихать.
Аналогичную закономерность выявляют у отдельных больных и в отношении синдрома Рейно, который может быть более выраженным в начале заболевания или распространяться и прогрессировать в течение ряда лет, а затем отступать на второй план.
Генез гипертензии при ССД различен. В целом больным ССД более свойственно пониженное АД. Повышение АД (транзиторное или стойкое) наблюдается у больных с поражением почек (острая или хроническая склеродермическая нефропатия) и распространенным синдромом Рейно. Следовательно, одним из патогенетических механизмов артериальной гипертензии при ССД является генерализованный вазоспастический феномен, включая участие сосудов почек. Не исключена возможность самостоятельного развития гипертонической болезни при ССД как сопутствующего заболевания.
Нарушения в сосудистой сфере при ССД приводят, как правило, к значительным циркуляторным расстройствам, особенно выраженным в дистальных отделах конечностей.
Среди наблюдавшихся нами больных у 43% имелись множественные, рецидивирующие и длительно не заживающие, нередко симметрично расположенные изъязвления и нагноения на кончиках пальцев, реже - некрозы, начальная гангрена; иногда трофические язвы имелись также в области костных выступов (над суставами), в области ушных раковин и даже век. Кроме того, у ряда больных имелись глубокие или более поверхностные трофические язвы, не склонные к заживлению.
Отчетливы сосудистые расстройства, свидетельствующие о хронической аноксии тканей, при развитии стойкого акроцианоза пальцев рук, реже - ног, усиливающегося до «чугунного» при охлаждении, волнении и других факторах. У 5% больных при прогрессировании тяжелого сосудистого поражения конечностей, в период активации патологического процесса или в терминальной стадии, развилась сухая гангрена в области ногтевых фаланг пальцев рук и ног, у 5 больных (в терминальный период) - также в области носа.
Участие трофических нарушений и состояния гипоксии тканей очевидно также в развитии остеолиза ногтевых фаланг, наблюдающегося чаще у больных с выраженным синдромом Рейно.
В генезе сосудистых нарушений и синдрома Рейно лежит сложный комплекс внутрисосудистых изменений и патология собственно сосудов, что выявляется и отчетливо демонстрируется с помощью функциональных и морфологических исследований.
При ангиографическом исследовании конечностей больных склеродермией обнаружены выраженные артериальные изменения в дистальных отделах пальцев с зонами неравномерного сужения и полной обструкции, а также отсутствие сети дополнительных капилляров (анастомозов) в противоположность тому, что наблюдается, например, при РА.
Весьма информативны для выявления и уточнения характера сосудистой патологии капилляроскопические исследования ногтевого ложа и бульбарной конъюнктивы. Практически у всех больных ССД обнаружены те или иные изменения формы и функций капилляров, замедление кровотока и стаз, снижение числа капилляров и наличие «аваскулярных полей», отражающих выраженность сосудистых нарушений с прогрессирующим запустеванием микроциркуляторного русла. Биомикроскопия может быть использована для ранней и дифференциальной диагностики ССД, выявления больных с риском развития.
Вазомоторные расстройства являются важным механизмом развития поражения почек при ССД. Р. Cannon и соавт. при введении в почечную артерию больным с клиническими признаками склеродермической нефропатии 131Хе установили сокращение объема, перфузата и задержку прохождения контраста в корковом слое почек, свидетельствующие о наличии вазоспазма. Индуцированный холодом кожный феномен Рейно сопровождался сокращением кровотока в коре почек на 32% (у здоровых лиц - на 10%).
Больные ССД чаще умирают вследствие почечной недостаточности в холодное время года: летальность осенью и зимой составляет 76%, весной и летом - 24%. Обсуждается возможная роль холодовой экспозиции в возникновении или усилении висцерального синдрома Реино с уменьшением перфузии коры почек и активации системы ренин - ангиотензин как одного из факторов острой склеродермической почки.
Как показали исследования Н. В. Аникиной и соавт., нарушения микроциркуляции, выявленные при биомикроскопии конъюнктивы, исследовании агрегационной способности клеточных элементов крови, обмена фибриногена в крови, кожного и мышечного кровотока, активности ренина плазмы, более выражены в группе больных с поражением почек и коррелируют с тяжестью почечной патологии. Наиболее неблагоприятный прогностический признак - повышение активности ренина, отмеченное преимущественно при выраженной хронической и острой склеродермической нефропатии. Использование блокатора ангиотензинконвертирующего фермента (каптоприл) дает положительный эффект у ряда больных и улучшает тем самым прогноз болезни.
Наличие спастического феномена никак не исключает органического изменения сосудов, но на ранних этапах развития болезни и поражения сосудов, в частности до развития в них облитерирующих изменений, функциональный спастический компонент является ведущим в генезе ишемических нарушений как в конечностях, так и, по-видимому, в почках.
Следующей не менее важной локализацией сосудистых изменений являются легкие с их разветвленной и богатой сосудистой сетью, где функциональные исследования также позволяют нередко выявить нарушения циркуляции.
При изучении легочного кровообращения методом обнаружено, что снижение объема сосудистого ложа легких выявляется не только при пневмосклерозе, но и у отдельных больных с ранней стадией болезни без клинико-рентгенологических признаков фиброза легких. В группе больных с картиной выраженного склеродермического пневмосклероза уменьшение величины «легочного объема крови» было наиболее выражено и отражало, по-видимому, облитерирующее поражение сосудистой сети и глубокие склеротические изменения в самой паренхиме легких с запустеванием сосудов. Снижение этой величины у больных без клинических и рентгенологических признаков пневмосклероза могло свидетельствовать либо об изолированном, но уже тяжелом органическом (облитерирующем) поражении сосудов, либо о спастическом состоянии сосудов легких. Уменьшение объема сосудистого ложа легких у отдельных больных уже на начальном этапе болезни указывает скорее на наличие функционального, спастического компонента и со стороны легочных сосудов, аналогичного периферическому синдрому Рейно и свойственного в целом болезни, особенно на ранних этапах ее развития.
О спазме легочных сосудов, спровоцированном холодом, сообщают М. Naslund с соавт. и другие авторы. Легочную гипертензию обнаруживают нередко при катетеризации, в том числе у больных без клинических признаков правожелудочковой недостаточности, которые выявлялись лишь при средней и тяжелой степени легочной гипертензии. У ряда больных признаки легочного фиброза были небольшими или отсутствовали. Сочетание синдрома Рейно и нарушения легочных функций может быть первым признаком ССД.
Многие случаи «первичной» легочной гипертензии с синдромом Рейно являются, по-видимому, ССД без выраженной кожной патологии и что функциональные сосудистые изменения в легких, как и в почках, могут расцениваться как проявления «внутреннего» синдрома Рейно. Описаны также случаи дисфункции сердечной деятельности при воздействии холода у больных ССД.
Таким образом, клинические наблюдения и современные функциональные исследования позволяют сделать вывод о генерализованном характере вазоспастических реакций при ССД как на периферии, так и во внутренних органах, и считать проявления собственного синдрома Рейно как одну из частных, наиболее доступных наблюдению и исследованию локализаций процесса.
Нарушения микроциркуляции и поражение сосудов, их характер и локализация должны обязательно учитываться при выборе терапевтического комплекса.
Таким образом, ранние и нередко превалирующие в клинической картине ССД сосудистые нарушения отражают важные патогенетические и частично этиологические механизмы развития болезни, могут быть использованы для ранней и дифференциальной диагностики, имеют прогностическую значимость и в значительной степени определяют программу лечения и диспансеризации больных ССД.
Суставно-костно-мышечный синдром служит одним из наиболее частых и характерных проявлений ССД, в связи с чем имеет большое диагностическое и дифференциально-диагностическое значение. Поражение суставов выступает на первый план по частоте среди других изменений опорно-двигательного аппарата, в то же время это один из начальных признаков болезни, уступающий в этом отношении лишь синдрому Рейно, что определяет его роль в ранней диагностике ССД.
Суставный синдром при ССД весьма многообразен и варьирует от преходящих артралгий до тяжелых деформаций, почти полностью обездвиживающих больных.
Полиартралгии - наиболее частый и ранний признак суставного синдрома при ССД.
Боль в суставах варьирует от незначительной или умеренной, но довольно упорной до резко выраженной с периодом почти полной обездвиженности больного на высоте их. Чаще боли симметричны и локализуются преимущественно в кистях и крупных суставах, реже имеют распространенный характер, затрагивая нижнечелюстные, грудино-ключичные, тазобедренные суставы и позвоночник. У некоторых больных с артралгиями отмечаются утренняя скованность, тугоподвижность и болевые контрактуры.
Полиартрит при ССД заслуживает внимания с двух точек зрения: как общий признак, сближающий склеродермию с большой группой болезней суставов (в частности, с РА), и в то же время как частное проявление болезни со своими особенностями, имеющими диагностическое и дифференциально-диагностическое значение.
Трудности распознавания склеродермического полиартрита связаны с одновременным поражением кожи, мышц и периартикулярных тканей.
Полиартрит с преимущественно экссудативными изменениями нередко рецидивирует и весьма близок по клинической картине РА, который, как правило, и диагностируется в начале заболевания у этих больных, однако экссудативные явления обычно менее выражены и в ходе эволюции полиартрита не обнаруживают грубых деструктивных изменений, свойственных РА.
Наряду с полиартралгиями экссудативный полиартрит может быть лишь в дебюте заболевания; в последующем он приобретает хронический характер, что, возможно, обусловлено и проводимой терапией. Иногда экссудативный компонент сохраняется во время обострении, но постепенно нарастают пролиферативные и даже появляются деструктивные изменения. Этот вариант создает максимальные затруднения при дифференциальной диагностике с РА и другими полиартритами; рассматривается отдельными авторами как сочетание двух заболеваний или overlap-синдром.
Наличие экссудативного или экссудативно-пролиферативного полиартрита у больных ССД, как и явления подострого синовита при морфологическом исследовании, всегда указывают на высокую активность патологического процесса и необходимость столь же активной подавляющей терапии его.
Второй вариант - прогрессирующий полиартрит с преобладанием фиброзно-индуративных изменений - встречается несколько чаще и более соответствует общепринятому представлению о склеродермическом полиартрите. Характерны умеренный, но часто довольно упорный болевой синдром (при движении), утренняя скованность и ограничение движений в суставах, стойкие сгибательные, реже разгибательные контрактуры, обычно вследствие вовлечения в процесс периартикулярных тканей и сухожильно-мышечного аппарата, анкилозы, преимущественно фиброзные.
Под термином «псевдоартрит» мы понимаем видимую деформацию суставов за счет изменений, преимущественно фиброзно-склеротических, периартикулярных тканей без рентгенологически выявляемого поражения собственно суставов. Чаще он протекает с артралгиями и может быть обозначен как периартрит, но имеется и безболевой вариант его, когда, по-видимому, речь идет о первично-прогрессирующем склерозировании околосуставных тканей.
Поражение мышц не столь выражено при ССД и проявляется в основном умеренным фиброзом и атрофией. Атрофия мышц более отчетлива в области мышц плечевого и тазового пояса в отличие от дистальных отделов конечностей, где преобладают фиброзные изменения.
Выделяют два основных варианта поражения мышц при ССД:
- фиброзирующий интерстициальный миозит с разрастанием соединительной ткани и атрофией собственно мышечных волокон
- истинный миозит с первичными дегенеративными и некротическими изменениями в мышечных волокнах с последующим их склерозированием и атрофией.
Первый вариант поражения мышц встречается чаще, хотя клинически менее отчетлив, чем второй; нередко сочетается с фиброзирующим процессом в суставах, периартикулярных тканях, сухожилиях. Мышцы плотны на ощупь и как бы напряжены, но объем их чаще уменьшен, сила снижена и имеются, как правило, контрактуры или тенденция к образованию их. У 25% больных мы наблюдали также явления своеобразного тендинита или тендовагинита, пальпировали чечевицеобразные утолщения по ходу сухожилий (чаще на внутренней поверхности предплечья) или определяли крепитацию в надколенной области и др. При биопсии сухожилия в месте крепитации выявлены фиброзная пролиферация околосухожильной соединительной ткани и отложение фибриноида на поверхности сухожильного влагалища и прилежащей фасции.
Следует подчеркнуть, что даже при наличии клинической симптоматики такое фиброзирующее поражение сухожильномышечного аппарата трудно дифференцировать от аналогичного процесса в суставных и околосуставных тканях, поскольку эти изменения обычно сочетаются и дают тот характерный для болезни комплекс, который мы условно обозначили в диагностических критериях ССД как суставно-мышечный синдром со стойкими сгибательными контрактурами. Этот синдром наблюдался у 67% наших больных.
Второй вариант поражения - истинный миозит - встречается значительно реже, но имеет отчетливую клиническую симптоматику. При этом основным симптомом поражения служит резкая мышечная слабость (миастенический синдром) с нарушениями движения, свойственными дерматомиозиту или полимиозиту: больной не может войти в автобус, сесть на корточки, с трудом отрывает голову от подушки и т. д. Обычно эти нарушения все же не достигают той степени, какими они бывают при дерматомиозите (до полной обездвиженности), и сочетаются с другими признаками ССД, что позволяет поставить правильный диагноз. Сходство с дерматомиозитом дополняется и умеренным повышением содержания креатина в моче у ряда больных этой группы, что свидетельствует о тяжести мышечной патологии. Отмечаются также полимиалгии, обычно умеренно выраженные, которые несколько реже, но наблюдаются и при первом варианте поражения и имеют лишь относительное (вспомогательное) диагностическое значение.
Если первый из выделенных вариантов мышечной патологии характерен для ССД и может быть использован (в сочетании с суставным синдромом) как диагностический признак болезни, то второй, напротив, заслуживает внимания с точки зрения большой дифференциально-диагностической сложности.
Наибольшие затруднения, аналогично суставной патологии, вызывают случаи с ранними превалирующими в клинической картине болезни симптомами полимиозита (истинного миозита), где правильная диагностика возможна лишь при тщательном обследовании и наблюдении больных. Подобная форма болезни наблюдается сравнительно редко, отмечена у 3% наших больных, но заслуживает особого внимания в связи со сложностью дифференциальной диагностики ее и может быть расценена как overlap-синдром или смешанное заболевание соединительной ткани (при отчетливых признаках ССД и полимиозита). Наличие полимиозита даже при отсутствии значительного повышения лабораторных признаков активности требует назначения относительно высоких доз кортикостероидов (40-50 мг преднизолрна). Большинство из этих больных теперь рассматриваются как лица со смешанным заболеванием соединительной ткани.
Поражение костного аппарата связано не столько с суставной патологией, сколько с сосудистотрофическими нарушениями.
Это явления остеолиза или резорбции кости, описанные впервые Г. И. Мещерский как мутилирующая склеродактилия. Наиболее характерен остеолиз ногтевых фаланг, который отмечен нами у 40% больных. Мы наблюдали у отдельных больных также рассасывание средних и основных фаланг с образованием секвестров или полным исчезновением костной ткани, части шиловидного отростка, верхней челюсти и даже ребер.
В общей патологии рассасывание ногтевых фаланг встречается лишь в отдельных случаях таких относительно редких заболеваний, как синдром Элерса - Данло, семейный остеолиз, сирингомиелия, подагра, лепра, которые легко дифференцируются от склеродермии по общей картине заболевания.
Генез остеолиза при ССД полностью не выяснен, хотя большинство ученых связывают его с ухудшением локального кровоснабжения. При этом следует учитывать как нарушения питания в связи с поражением сосудов, так и общетрофические сдвиги, свойственные заболеванию, а в качестве одного из возможных механизмов нарушения структуры кости - изменения в собственно коллагеновой матрице костной ткани.
При ССД нередко наблюдается подкожный и внутрикожный кальциноз с преимущественной локализацией в области ногтевых фаланг кисти, метакарпофаланговых суставов, предплечий, локтевых и коленных суставов, нередко по ходу фасций и сухожилий. У отдельных больных выявлен частичный кальциноз надгортанника, голосовых связок, перикарда, мышцы и клапанного аппарата сердца, капсулы печени и селезенки. Величина кальциевых отложений варьирует от точечных до больших конгломератов.
Известный первоначально как синдром Тибьержа - Вейссенбаха, по имени авторов, впервые описавших кальциноз при склеродермии, в настоящее время он рассматривается как один из основных компонентов CREST-синдрома (С-кальциноз); более характерен для хронического течения болезни.
Кальциноз при клиническом и рентгенологическом исследовании выявлен нами у 23% больных: у 1/3 из них было подострое, а у 2/3 - хроническое течение болезни, длительность которого колебалась от 5 до 29 лет. У большинства больных отмечены развернутая картина ССД или уже далеко зашедшие проявления болезни. Наблюдения показали, что при длительности заболевания до 5 лет кальциноз развивается очень редко, а затем частота его нарастает по мере увеличения продолжительности болезни и после 10 лет составляет 50% и более.
Кальцинация тканей чаще происходит постепенно и выявляется лишь рентгенологически, а при локализации кальциноза в пальцах - иногда по деформации последних. При более бурном (чаще по типу отдельных обострении) развитии процесса отмечается воспалительная инфильтрация тканей с выраженным болевым синдромом, ухудшением общего состояния и иногда лихорадочной реакцией.
При поверхностном расположении очаги кальциноза могут вскрываться, при этом выделяется белая крошковатая или жидкая масса. Подобное отторжение наряду с возможностью резорбции небольших депозитов кальция полибластами и эффективным лечением, препятствующим альтерации тканей, обусловливают положительную динамику процесса и исчезновение отдельных очагов кальциноза.
Диагностика Системнаой склеродермии
- Лабораторные данные
Гематологические нарушения при ССД обычно выражены нерезко и лишь у отдельных больных выступают на первый план, как правило, в виде иммуногемопатий, подтверждая роль иммунных сдвигов в патогенезе болезни.
Красная кровь, как правило, не изменена, но в процессе наблюдения у 1/4 больных выявляют умеренную гипохромную или нормохромную анемию в связи с кровопотерями, нарушениями всасывания или недостаточным высвобождением железа из клеток ретикулоэндотелиальной системы, иммунными нарушениями и др. Небольшая анемия нередко развивается в поздней стадии болезни и вне зависимости от активности процесса, но более выраженная - скорее на раннем этапе ее или в период генерализации (I и II стадии) и лишь при подостром течении заболевания в фазе высокой активности, когда имеются и другие иммунные сдвиги, что свидетельствует о ведущей роли последних в генезе анемий у этих больных.
У двух наших больных мы наблюдали развитие тяжелой гемолитической анемии в одно из обострении болезни.
Изменения белой крови обнаружены нами у 70% больных, из них лейкоцитоз был у 49%, лейкопения у 16% и сдвиг в лейкоцитарной формуле - у 14% больных. При этом следует учитывать, что колебания в составе белой крови в большей степени, чем красной, отражают различные эндогенные и экзогенные, непосредственно связанные с заболеванием и привходящие, инфекционные и иные осложнения у больных ССД.
В частности, лейкоцитоз и сдвиги в лейкоцитарной формуле нередко свидетельствуют о присоединившемся осложнении (инфекции, некроз и др.), но могут быть обнаружены у отдельных больных и без видимой причины.
В генезе лейкопении существенную роль, по-видимому, играют иммунные сдвиги, что подтверждают случаи сочетания ее с тромбоцитопенией и другими гематологическими нарушениями иммунной природы.
Сирокий спектр аутоиммунных нарушений с различными клиническими и лабораторными проявлениями (тиреоидит Хашимото, синдром Верльгофа с выраженной тромбоцитопенией, лейкопения, нарушения свертывающей системы крови) также иммунного характера наблюдался нами у трех больных.
Выраженную тромбоцитопению с клиническими проявлениями по типу синдрома Верльгофа (геморрагические высыпания на коже, кровоточивость десен, носовые кровотечения и др.), но без отчетливо увеличенной селезенки и гиперплазии мегакариоцитарного ростка в пунктате костного мозга мы наблюдали еще у 2 больных. У одной из них также отмечено снижение фибринолитической активности тромбоцитов. При стернальной пункции 24 больных у 9 обнаружены мегакариоциты без отшнуровки кровяных пластинок или морфологически измененные при нормальном или даже несколько повышенном содержании их в костном мозге и без клинических проявлений, за исключением тенденции к тромбоцитопении у отдельных больных. Это указывает на возможную субклиническую фазу наблюдавшихся нарушений в период обострения или генерализации процесса.
Меньшее патогенетическое, но большее диагностическое значение (в связи с частотой) имеет СОЭ, повышение которой отмечено у 72% больных. Увеличение СОЭ чаще умеренное, в пределах 20-40 мм/ч, иногда достигает 50-70 мм/ч, отражая, как правило, активность процесса.
Диспротеинемия - наиболее частый и характерный лабораторный признак ССД и выражается как в увеличении общего количества белка, так и сдвигах в соотношении его фракций, выявляемых методами электрофореза и иммуноэлектрофореза.
Гиперпротеинемия (>85 г/л) обнаружена нами у 60% больных, более чем у половины из них содержание общего белка превышало 90 г/л, обычно при большой выраженности и активности процесса. Отчетливая гипопротеинемия (<50 г/л) отмечена лишь у 6 больных при тяжелом поражении почек с нефротическим синдромом и желудочно-кишечного тракта с развитием жировой дистрофии печени.
У 42% больных имелась, несмотря на гиперпротеинемию, гипоальбуминемия (менее 40%), которая была особенно выраженной (менее 30%) при значительной активности процесса и, как правило, уменьшалась на фоне комплексной терапии, включая кортикостероиды, при улучшении общего состояния больных.
В 67% отмечалась отчетливая гипергаммаглобулинемия (>23 отн.%), в том числе и значительная у 20% больных с острым и подострым течением болезни, преимущественно в фазу высокой активности.
При иммуноэлектрофоретическом исследовании нередко повышен уровень иммуноглобулинов, обычно IgG, реже IgA и IgM.
У отдельных больных наблюдают поликлональную гипергаммаглобулинемию или признаки моноклональной гаммапатии. Небольшие количества криоглобулинов смешанного типа находят у ряда больных ССД, в том числе у отдельных больных ССД в сочетании с синдромом Сегрена.
РФ с помощью реакции Ваалера-Розе, латекс-агглютинации и дерматоловой пробы обнаружен у 41% наблюдавшихся нами больных, чаще в низком и среднем титре. Высокий уровень РФ чаще определялся при ассоциации ССД с синдромом Сегрена. Корреляции с суставным синдромом не выявлено, хотя при явлениях склеродермического полиартрита и выраженной активности заболевания РФ обнаруживали несколько чаще.
Антинуклеарные антитела обнаруживают у 70-90% больных ССД, однако их титр ниже, чем при СКВ. При ССД чаще наблюдают крапчатый и нуклеолярный типы иммунофлюоресценции, реже-гомогенный (диффузный). В последнее десятилетие идентифицированы характерные для ССД виды антинуклеарных антител: к антигену СКЛ70 (чаще при остром течении болезни с диффузным поражением кожи) и антицентромерные антитела (преимущественно при хроническом течении болезни с клинической картиной CREST-синдрома). У больных с подострым течением, особенно при наличии overlap-синдрома, обнаруживают рибонуклеопротеиновые антитела.
У 5-7% больных ССД преимущественно при подостром течении обнаруживают единичные LE-клетки или нуклеофагоциты, что отражает наличие ядерной патологии у этих больных, а при стойкости этого феномена и (или) сочетании с отдельными чертами СКВ трактуется как overlap-синдром.
Частота обнаружения циркулирующих иммунных комплексов варьирует от 30 до 78% и отражает в известной мере активность процесса. По данным U. Haustein и К. Herrmann, наиболее высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов обнаружен в стадии плотного отека. Диагностическая и патогенетическая значимость иммунных комплексов, как и их природа, нуждаются в дальнейшем уточнении.
Уровень комплемента (общий и С3-фракции) у больных ССД чаще в пределах нормы; снижение С3-фракции отмечается у отдельных больных при поражении почек и выраженной иммунологической активности заболевания.
Еще более сложный вопрос лабораторной диагностики - определение нарушений в коллагеновом обмене, свойственных ССД. Используемые обычно методы определения оксипролина в моче и плазме отражают в основном суммарно изменения «коллагенового профиля» больных. Поиск новых маркеров метаболизма коллагена, проводимый нами совместно с финскими учеными и одновременно учеными Англии и ФРГ, привел к выделению пептида - проколлагена III как возможного показателя интенсивности биосинтеза коллагена, однако клиническая значимость его находится в стадии изучения.
Такие биохимические изменения, как повышение уровня фибриногена, церулоплазмина, серомукоида, других острофазовых белков, являются неспецифическими, но отражают выраженность воспаления и могут наряду с СОЭ и С-реактивным белком учитываться при определении активности процесса и контроле эффективности лечения, особенно при использовании кортикостероидов и НПВП. Таким образом, наблюдающиеся при ССД основные лабораторные сдвиги отражают особенности патогенеза болезни и могут быть использованы для диагностики, определения активности, в меньшей степени - прогноза болезни.
- Дифференциальный диагноз
Совершенствование ранней и дифференциальной диагностики ССД - одна из актуальных современных задач. Следует отметить определенный прогресс в этом плане. Так, если 30 лет назад больные ССД лечились лишь в дерматологических стационарах и терапевты плохо знали это заболевание, то через 10 лет оно уже вошло в круг интернистских проблем. Однако необходимо признать, что и на настоящем этапе задача своевременного выявления ССД не решена: имеет место как гипо, так и гипердиагностика. Отсутствуют общепринятые международные диагностические критерии .ССД. Понимая всю сложность проблемы создания диагностических критериев болезни и не претендуя на кардинальное решение ее, мы начали разработку этой проблемы на материале 200 клинически обследованных и наблюдающихся в динамике больных наряду с сотнями консультированных за эти годы больных с достоверным и предположительным диагнозом ССД.
К основным (большим) диагностическим признакам болезни мы относим в первую очередь склеродермическое поражение кожи, проходящее последовательно стадии плотного отека, индурации и атрофии, с преимущественной локализацией на лице (маскообразность) и в области кистей (склеродактилия); возможно и тотальное поражение. Этот диагностический признак издавна считался ведущим и единственным критерием диагностики заболевания. Действительно, типичный кожный синдром является характерным и даже специфическим признаком ССД и имеет самостоятельную диагностическую ценность, так как даже в изолированном виде позволяет распознать заболевание. Обычно он сочетается с гиперпигментацией, сосудистыми и суставными изменениями, т. е. не бывает изолированным, что позволяет дифференцировать его от склеродермоподобных изменений.
Однако характерное поражение кожи наблюдается не во всех случаях ССД, хотя частота его не вызывает сомнений как по нашим данным, так и по другим статистикам. Типичный кожный синдром отмечается у 3/4 больных, у остальных он стертый, атипичный или отсутствует, т. е. у 1/4 больных диагностика ССД основывается на других, внекожных проявлениях болезни, что, впрочем, не исключает возможности и даже необходимости использования стертых и атипичных изменений кожи в качестве дополнительных (малых) диагностических признаков ее.
Таким образом, придавая большое диагностическое значение поражению кожи, следует подчеркнуть, что этот признак не является абсолютным, возможны клинические формы ССД, при которых поражение кожи отсутствует, атипично или мало выражено, и в клинической картине болезни преобладают висцеральные, суставные, мышечные или сосудистые изменения.
В категорию основных диагностических признаков заболевания следует отнести вазомоторные нарушения по типу синдрома Рейно и связанные с ним дигитальные рубчики или изъязвления. Синдром Рейно является одним из частых и нередко первоначальных проявлений ССД, обычно симметричен, склонен к генерализации и прогрессированию.
Следующим критерием диагностики служит характерный для ССД суставно-мышечный синдром с развитием стойких контрактур. Он обусловливает видимую деформацию конечностей, особенно кистей, напоминающую иногда поражение их при РА. Ренгенологически при наличии и преобладании периартикулярных изменений собственно суставы представляются интактными, при явлениях ревматоидоподобного артрита обнаруживают сужение щелей, небольшие краевые узуры со склеротическим ободком и анкилозы, чаще фиброзные. Выраженной деструкции суставов, свойственной РА, не наблюдается.
Следующие два клинико--рентгенологических признака, особенно при сочетании их, позволяют заподозрить ССД уже при изучении рентгенограмм кистей больных: это остеолиз и кальциноз.
Остеолиз крайне редко наблюдается при других системных заболеваниях соединительной ткани, что позволяет считать его важным диагностическим признаком ССД. Однако при этом следует иметь в виду, что остеолиз не является ранним симптомом, для развития его необходимо несколько лет.
Кальциноз (синдром Тибьержа - Вейссенбаха) свойствен хроническим формам заболевания и выявляется обычно лишь при длительном течении его. Так, по нашим наблюдениям, при продолжительности заболевания до 5 лет кальциноз встречается редко (5-7%), а после 10 лет - более чем в 50%, т. е. по мере увеличения длительности заболевания диагностическая роль этого признака возрастает. Выделенный в зарубежных классификациях CREST-синдром включает кальциноз как основной симптом этой формы ССД; нередкое отсутствие его (как и поражения пищевода) в начале заболевания повлекло к выделению неполных синдромов - REST, KRST.
Из висцеральных признаков ССД к категории основных диагностических критериев следует отнести в первую очередь поражение пищеварительного тракта в связи со своеобразием клинико--рентгенологической картины. Изменения желудочно-кишечного тракта характеризуются развитием склеродермического эзофагита с дисфагией, снижением перистальтики и дилатацией пищевода, гастритом и дуоденитом также с нарушением перистальтики и расширением преимущественно горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, поражением кишечника с нарушением моторики (вплоть до частичной непроходимости) и недостаточностью пищеварительной функции с картиной malabsorption-синдрома. Поражение кишечника, особенно явления дуоденита и синдром нарушения всасывания, чаще наблюдается при подостром и остром течении болезни (обычно наряду с эзофагитом), а при хроническом течении преобладает поражение пищевода. Более тонкие функциональные и рентгенологические методы исследования позволяют выявить нарушения моторики пищевода и двенадцатиперстной кишки у ряда больных уже в начальный период болезни.
К основным диагностическим признакам болезни отнесено поражение легких по типу базального пневмофиброза, компактного или кистозного (с рентгенологической картиной «медовых сот»). Компактный пневмофиброз более част у больных ССД, однако кистозный пневмофиброз имеет большее диагностическое и дифференциально-диагностическое значение, так как значительно реже встречается в общей патологии. Также следует иметь в виду и нередкое сочетание склеродермического пневмофиброза с плевральными спайками и наложениями. Характер легочной патологии зависит в известной степени от активности склеродермического процесса: интерстициальные пневмонии и быстро прогрессирующие формы пневмофиброза наблюдаются, как правило, при подостром и остром течении ССД. При хроническом течении картина пневмофиброза обычно выявляется поздно, иногда через десятки лет от начала заболевания, однако при этом варианте течения чаще развивается легочная гипертензия. Склеродермический пневмофиброз обычно выявляют в период генерализации заболевания и лишь у отдельных больных - в начале его, в связи с чем использование этого признака в целях ранней диагностики ССД весьма ограничено. Вопрос о диагностической значимости фиброзирующего альвеолита требует дальнейшего изучения и уточнения.
К большим диагностическим признакам ССД мы относим поражение сердца по типу крупноочагового кардиосклероза с выявляемыми при эхокардиографии зонами адинамии, указывающими на преимущественную локализацию процесса, нередкими нарушениями ритма (экстрасистолия) и стойкими изменениями на ЭКТ. В основе поражения сердца лежит массивное разрастание соединительной ткани, иногда трансмуральное, вплоть до развития своеобразной плоской «мозолистой» аневризмы сердца. Поражение сердца - одна из частых и прогностически неблагоприятных локализаций склеродермического процесса. Однако ранние изменения в мышце сердца по типу интерстициального миокардита, умеренно выраженный фиброз миокарда, поражение эндокарда, иногда с формированием порока сердца, и перикарда, элементы cor pulmonale и др. трудно дифференцировать от аналогичной или близкой патологии иного генеза, в связи с чем они могут быть использованы лишь как дополнительные критерии диагностики. В то же время выраженный диффузный и крупноочаговый кардиосклероз с «немыми» зонами в области верхушки и нередко в правых отделах сердца без предшествующей картины коронарогенного или воспалительного поражения миокарда характерен для заболевания, особенно для II и III стадии. Следует также отметить, что фиброз миокарда является одной из основных локализаций процесса при преимущественно висцеральных формах болезни и в сочетании с другими признаками ССД способствует распознаванию этих наиболее сложных в диагностическом отношении клинических форм.
Среди различных вариантов склеродермической нефропатии редким, но характерным и даже патогномоничным для болезни следует считать острую склеродермическую почку, поскольку эта патология не встречается при других заболеваниях и является исключительной «привилегией» ССД. Правда, морфологическая картина поражения очень близка картине злокачественного нефросклероза, но с клинической точки зрения имеются существенные отличия. Острая склеродермическая почка диагностируется клинически на основании внезапного появления гипертензии и бурного развития почечной недостаточности; эта патология обычно верифицируется при патологоанатомическом исследовании и выступает среди морфологических критериев диагностики.
Набор основных диагностических признаков дополнился в последние годы благодаря обнаружению специфических для ССД анти-СКЛ-70 и антицентромерных антител, причем если первые более характерны для острого течения ССД (диффузная склеродермия), то антитела к центромерам свойственны хроническому течению болезни (CREST-синдром).
Дополнительные признаки играют важную, но преимущественно вспомогательную роль в диагностике болезни, так как встречаются при других заболеваниях и не являются патогномоничными для ССД.
Гиперпигментация кожи нередко сочетается с очагами депигментации и трактуется как проявление аддисонизма или пойкилодермии. Телеангиэктазии локализуются преимущественно на лице, груди и предплечьях, чаще выявляются у больных с атрофией кожи, обычно при хроническом течении заболевания. Трофические изменения встречаются чаще в виде изъязвлений, выпадения волос, сухости кожи и гиперкератоза.
К дополнительным диагностическим признакам относят также сочетанное поражение слизистых оболочек, чаще в виде субатрофического риноназофарингита и конъюнктивита, реже в виде синдрома Сегрена с уплотнением околоушных желез или рецидивирующим паротитом, склеродермическую пародонтопатию, изолированные полиартралгии (т. е. без явлений поли или периартрита), полимиалгии или полимиозит, нередко сочетающиеся с полиартралгиями. Умеренная лимфаденопатия, реже спленомегалия (железисто-селезеночный синдром) отражают обычно реакцию ретикулоэндотелиальной системы. Следует также иметь в виду умеренную гепатомегалию и возможность сочетания с билиарным циррозом печени, чаще при хроническом течении ССД.
Полисерозит (преимущественно адгезивный) в виде плевральных, плевродиафрагмальных и (или) плевроперикардиальных спаек и наложений, значительно реже в виде экссудативного плеврита и (или) перикардита, наблюдается более чем у половины больных, но редко выступает на первый план в картине болезни. В дополнительные критерии не внесены, но также должны учитываться при диагностике изменения сердца по типу интерстициального миокардита, дистрофии миокарда, порока (чаще недостаточность митрального клапана), легочного сердца и др. О системности заболевания свидетельствует поражение почек по типу хронической нефропатии. Полиневрит и церебральная патология в значительной степени связаны с сосудистыми нарушениями.
Важным дополнительным диагностическим критерием служит похудание (более чем на 10 кг). Лихорадочная реакция у больных ССД обычно умеренная или отсутствует.
Лабораторные тесты играют преимущественно вспомогательную роль в диагностике ССД, поскольку не являются специфическими. Исключение составляют анти-СКЛ-70 и антицентромерные антитела.
При диагностике ССД следует учитывать также преимущественное поражение женщин, нередкую связь заболевания с охлаждением, травмой, эндокринными сдвигами, инфекцией и различными химическими воздействиями, прогредиентное течение болезни.
Отсутствие строго специфических диагностических тестов при ССД обусловливает необходимость диагностики заболевания по определенным симптомокомплексам, комбинации отдельных диагностических признаков, среди которых на первый план выступают клинические и иммунологические.
Наш клинический опыт показал, что наличие любых трех основных критериев или сочетание одного из основных, если им является склеродермическое поражение кожи, остеолиз ногтевых фаланг или характерное поражение пищеварительного тракта, с тремя и более вспомогательными критериями достаточно для достоверного диагноза ССД. Меньшее число симптомов позволяет поставить лишь предполагаемый диагноз заболевания, требующий дальнейшего уточнения.
Американскими авторами разрабатывались рабочие критерии болезни, включающие близкий набор диагностических признаков. Затем комиссия АРА провела мультицентровой набор материала и на основании математического анализа протоколов 264 больных ССД и 413 другими заболеваниями соединительной ткани предложила более простые рабочие классификационные критерии заболевания. В качестве большого или главного критерия болезни выделена «проксимальная» склеродермия, охарактеризованная как склеродермическое поражение кожи проксимально к метакарпофаланговым суставам, включая другие части конечности, лицо, шею, туловище. Высокая чувствительность (91%) и специфичность (97,8%) признака делают его достаточным, по мнению авторов, для постановки диагноза ССД, «при отсутствии других состояний, сопровождающихся склеродермическими изменениями кожи». Выделено также 3 малых критерия:
- склеродактилия,
- дигитальные язвочки или рубчики дистальной части фаланг,
- двусторонний базальный фиброз легких при рентгенологическом исследовании.
Yа основании которых может быть диагностирована ССД при наличии не менее двух из трех признаков. Предлагаемые критерии могут рассматриваться как минимум клинических признаков, необходимый для диагностики ССД с отчетливой картиной заболевания. Ранние стадии его, как и некоторые клинические формы, например преимущественно висцеральные, не могут быть распознаны при использовании этих критериев. Следует также подчеркнуть, что эти критерии применимы только к больным ССД и требуют предварительного исключения локализованных форм склеродермии, псевдосклеродермических и индуцированных склеродермических состояний.
Последующее применение критериев у 50 больных ССД и 199 больных с другими заболеваниями соединительной ткани в Новой Зеландии позволило выявить 100% специфичность и относительно низкую чувствительность (79%). Последнее, по мнению авторов, объяснялось сравнительно большим числом больных с CREST-синдромом и наличием ранних вариантов заболевания в изучаемой группе. Таким образом, предлагаемые АРА диагностические критерии действительно простые, но пригодны лишь для выраженной ССД с характерным поражением кожи, когда распознавание не представляет затруднений, и к тому же не охватывают всех больных с хроническим течением заболевания (CREST-синдром). По мнению A. Masi, они представляют этап по выработке классификационных диагностических критериев ССД и рассматриваются как временный стандарт, пригодный для использования в научных и клинических целях; проблема в целом подлежит дальнейшему изучению.
Ранняя диагностика ССД должна основываться на знании начальных симптомов болезни: чаще первым признаком ССД у больных служит синдром Рейно, особенно при медленном, постепенном начале болезни; вторым по частоте является суставной синдром в виде артралгий или артрита, более характерный для острого и подострого начала болезни; реже заболевание начинается с поражения кожи, висцеритов, трофических нарушений и лихорадки.
Естественно, что пока имеется один признак заболевания, будь то синдром Рейно, полиартралгии (полиартрит) или характерные для склеродермии антинуклеарные антитела, диагностика ССД не представляется возможной, но сочетание двух признаков требует дальнейшего исследования и лечения по поводу вероятной ССД. В случае же характерной и наиболее частой триады «синдром Рейно - полиартралгии - плотный отек кожи» или при обнаружении вместо одного из указанных синдромов склеродермических антиядерных антител, поражения сердца или пищеварительного тракта диагноз ССД, как правило, достоверен.
При сопоставлении основных клинических проявлений у больных с развернутой и начальной картиной ССД становится очевидным различие в семиотике ранних и более выраженных форм ее. Так, если синдром Рейно и суставной синдром, а также поражение сердца, желудочно-кишечного тракта и иммунологические сдвиги можно отнести к ранним проявлениям ССД, то такие признаки, как поражение кожи, легких, почек, чаще обнаруживают позже, а остеолиз, трофические изменения, кальциноз, несомненно, свидетельствуют об известной длительности процесса и развернутой или далеко зашедшей стадии его. Большое значение, естественно, имеет и выраженность поражений, в частности для ранней стадии характерна более «тонкая» симптоматика, выявление которой требует большого клинического опыта и тщательного инструментального обследования больных. Большим подспорьем в диагностике ССД явилось обнаружение специфических антинуклеарных антител, в том числе и на ранней стадии болезни, однако частота выявления их на различных этапах ССД, зависимость от эволюции процесса и лечения изучена недостаточно.
Существенную помощь в диагностике и дифференциальной диагностике ССД оказывает морфологическое исследование при использовании биопсий различных органов и тканей, однако диагностировать заболевание на основании лишь биопсий не представляется возможным.
В последние годы при консультации больных мы неоднократно сталкивались с ошибочным диагнозом «склеродермия», «системная склеродермия», поставленным главным образом на основании морфологического исследования биоптатов кожи, когда характерные клинические признаки болезни (кожные и др.) отсутствовали. Поэтому, признавая важность биопсий, считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что ведущей в диагностике болезни является клиническая симптоматика, а морфологические исследования лишь подтверждают диагноз, способствуют уточнению активности, характера локальной патологии и др.
Как показали клинико-анатомические сопоставления (биопсии, вскрытия), морфологическая характеристика поражения кожи при ССД специфична, как правило, у тех больных, где и клинические изменения ее достаточно типичны. Лишь в отдельных случаях морфологически выявлялась характерная патология с преобладанием фиброзно-склеротических изменений при клинически стертом кожном синдроме. В то же время обращал на себя внимание тот факт, что те или иные изменения кожи обнаруживали практически у всех обследованных больных, включая и биопсии у больных без клинических симптомов поражения; к трактовке этих изменений следует подходить более осторожно. Необходимо учитывать также состояние мелких сосудов, концентрическое утолщение интимы которых с сужением просвета характерно для ССД, а явления продуктивного васкулита и тромбоваскулита свидетельствуют об активности процесса. Целесообразна и биопсия подкожных узелков, иногда похожих на ревматоидные, при морфологическом исследовании которых выявляют фиброз или отложение солей кальция.
При биопсии синовии наибольшую диагностическую ценность имеют признаки фиброзной трансформации ее. Обычно отчетливые фиброзно-склеротические изменения синовии выявляют при наличии характерного суставно-мышечного синдрома с ограничением движений, сгибательными контрактурами и т. д. Однако отчетливый, хотя и менее выраженный склероз синовии и другие изменения ее обнаруживают также в клиническом сочетании с артралгиями или суставными симптомами в анамнезе больных. клинико--морфологические сопоставления в группе больных с начальной стадией ССД показали, что фиброзные изменения в синовии развиваются раньше, чем в коже, в соответствии с клинической картиной заболевания, где артралгии также чаще предшествуют кожным изменениям. Характерны явления микротромбоза.
Биопсия мышц имеет значение также с точки зрения уточнения характера сосудистой патологии и соединительнотканных изменений; важным представляется и определение характера поражения собственно мышечной ткани с учетом возможных явлений полимиозита, требующих изменения лечебной тактики (более высокие дозы преднизолона и др.). .
Глубокая биопсия кожи, мышц и фасций имеет большое диагностическое значение для выявления диффузного эозинофильного фасциита и его дифференциальной диагностики с ССД.
Возможности биопсии внутренних органов более ограничены, но и здесь морфологическое исследование дает важный в диагностическом отношении материал. Практически речь может идти о биопсии органов пищеварительного тракта, лёгких и почек.
С помощью поверхностной биопсии пищевода уточняют лишь состояние слизистой оболочки, поражение которой не имеет каких-либо специфических черт, а более глубокая биопсия с захватом подслизистого слоя позволяет выявить характерные гистопатологические изменения: склероз подслизистого слоя, инфильтрацию соединительной ткани, атрофию и дегенерацию мышечных пучков и др., но такая биопсия небезопасна, особенно для больных ССД. Аналогичные соображения имеются и в отношении желудка; поверхностная биопсия оказалась в диагностическом плане неэффективной.
В отношении биопсии кишечника существует два противоположных мнения. Большая часть авторов утверждает, что она нецелесообразна, так как с ее помощью выявляют лишь неспецифические изменения слизистой оболочки; другие считают биопсию двенадцатиперстной кишки важным диагностическим методом при условии, что биопсированный участок содержит дуоденальные (бруннеровы) железы; рекомендуют проводить ее на границе второй и третьей части двенадцатиперстной кишки под флюороскопическим контролем. Сдавление дуоденальных желез соединительной тканью - «коллагеновая инкапсуляция» или «перигландулярный склероз» - является морфологическим критерием поражения кишечника, что подтверждено и данными патологоанатомических исследований.
Возможна также биопсия кишечника при лапаротомии или морфологическое исследование его после частичной резекции, которое позволяет диагностировать ССД при преимущественном поражении кишечника.
Биопсия печени имеет лишь относительное диагностическое значение, так как позволяет выявить чаще изменения типа жировой дистрофии, иногда реактивного гепатита или явления фиброза. Биопсия печени показана для уточнения характера поражения ее в плане дифференциальной диагностики с другими заболеваниями печени, особенно с хроническим активным гепатитом, нередко имеющим сходную общую симптоматику.
Биопсия легких приобрела особое значение в последние годы в связи с увеличившимся интересом к проблеме фиброзирующего альвеолита в целом и при ССД, важна для уточнения характера легочной патологии и проведения дифференциальной диагностики.
Дифференциальная диагностика ССД должна проводиться в первую очередь со все расширяющейся группой склеродермических болезней и заболеваниями, которые сближают наличие фиброза и (или) псевдосклеродермическая картина заболевания. К этой группе или склеродермии в широком смысле относятся системная и ограниченная склеродермия, недавно выделенный в самостоятельную нозологическую форму диффузный эозинофильный фасциит, псевдосклеродермии и индуцированные (лекарственные, химические) склеродермические состояния, паранеопластический склеродермический синдром, ретроперитонеальный и другие виды локализованных, иногда множественных системных фиброзов.
Лечение Системнаой склеродермии
Сложный патогенез заболевания, обусловливающий необходимость комплексной терапии, дифференцированной и адекватной вариантам течения с превалирующими механизмами нарушения. На смену фармакологическим средствам, применявшимся ранее для лечения больных ССД, пришли препараты преимущественно патогенетического воздействия, консолидировавшиеся в 3 основные группы: антифиброзные, противовоспалительные и сосудистые. Их дополняют экстракорпоральные и локальные методы лечения.
- Препараты, обладающие антифиброзным свойством (D-пеницилламин, диуцифон, колхицин, лидаза)
- Сосудистые препараты: вазодилататоры, дезагреганты, ангиопротекторы (нифедипин и другие антагонисты ионов кальция, трентал, курантил, реополиглюкин и др.); гипотензивные (каптоприл и др.)
- Противовоспалительные и иммуносупрессивные средства (кортикостероиды, цитостатики и др.); аминохинолиновые препараты; антациды
- Экстракорпоральные методы лечения (плазмаферез, гемосорбция и др.)
- Локальная терапия [димексид (ДМСО), гиалуронидаза и др.]
Как показал наш опыт применения D-пеницилламина у 105 больных ССД, положительное действие препарата проявляется в уменьшении плотного отека, индурации и пигментации кожи, уменьшении или исчезновении артралгий и миалгий, увеличении объема движений в суставах, а также в уменьшении проявлений синдрома Рейно и улучшении трофики. Положительная динамика отмечена со стороны сердца и пищеварительного тракта (уменьшение или исчезновение сердцебиений, кардиалгий, одышки, улучшение аппетита, глотания). У 1/3 больных субъективное улучшение сопровождалось объективными данными (исчезновение тахикардии, положительные сдвиги на ЭКГ, увеличение жизненной емкости легких и др.). У 2/3 больных отмечено также улучшение общего самочувствия, у отдельных больных имела место прибавка в массе.
D-пеницилламин назначали в дозах 450-900 мг/сут (иногда более 1 г/сут) в течение нескольких месяцев (до появления клинического эффекта) с последующим переводом на поддерживающую дозу 300 мг, реже - 450 мг/сут, которую больные принимали годами. Попытка использования препарата в дозе до 2 г/сут приводила к увеличению частоты и тяжести побочных реакций.
К побочному действию относят аллергическую сыпь, мочевой синдром, лихорадку, диспепсические явления, у единичных больных наблюдаются лейко и тромбоцитопения, маточные и носовые кровотечения, миастения, судороги, выпадение волос, головокружение. Как правило, временное прекращение приема D-пеницилламина или уменьшение суточной дозы позволяет продолжить лечение у большинства больных. Противопоказаниями к применению D-пеницилламина служат исходное поражение почек и функциональные нарушения печени, лейко и тромбоцитопения и аллергия к препарату. Довольно частое развитие осложнений при лечении D-пеницилламином требует тщательного наблюдения за больными, регулярного контроля за анализами мочи и крови в течение лечения этим препаратом.
Необходимо подчеркнуть, что D-пеницилламин - базисная терапия больных ССД, по существу пока единственное средство воздействия на острое прогрессирующее течение, способное приостановить прогрессирование болезни при активном течении и улучшить прогноз. По данным V. Steen и соавт. (1985), под влиянием D-пеницилламина отмечено замедление прогрессирования легочной и другой висцеральной патологии, увеличение выживаемости больных. Так, 6-летняя выживаемость больных ССД, получавших этот препарат, составила 85%, а без лечения им - 55%. Проспективное исследование S. Jimenez и соавт. иллюстрирует также эффективность длительного лечения D-пеницилламином с использованием высоких доз (до 1500 мг/сут) при наиболее тяжелом быстропрогрессирующем течении ССД, причем отмечено и значительное снижение летальности.
Отечественный препарат унитиол, в химическую формулу которого, как и D-пеницилламина, входят сульфгидрильные группы, что позволяет предполагать аналогию в механизмах действия, дает, по наблюдениям А. А. Дубинского и П. П. Гуйда (1976), определенный клинический эффект и может использоваться в комплексной терапии больных ССД.
Принципиально важно уже с начала заболевания воздействовать на систему микроциркуляции и синдром Рейно, которым нередко дебютирует ССД. Из арсенала сосудистых средств следует выделить: 1) вазодилататоры и среди них антагонисты кальция, в первую очередь нифедипин, применение которого показано на любом этапе синдрома Рейно, включая наличие серьезных трофических изменений и начальной гангрены пальцев, когда в ряде случаев наблюдается поразительный эффект; 2) дезагреганты, применение которых показано при увеличении агрегационной активности клеточных элементов крови, развитии сладж-синдрома; 3) антикоагулянты (гепарин и др.) назначают при склонности к гиперкоагуляции и особенно развитии ДВСсиндрома; 4) гипотензивные препараты применяют при подозрении на развитие злокачественного гипертонического криза.
Среди вазодилататоров при ССД нифедипин, несомненно, занимает первое место, воздействуя на генерализованный синдром Рейно и выраженность болезни в целом. Наряду с сосудорасширяющим антиангинальным эффектом, в связи с чем антагонисты кальция используются как коронаролитики, они улучшают легочную вентиляцию и гемодинамику, увеличивают толерантность к физической нагрузке. Эти препараты обладают широкими, еще не полностью изученными возможностями изменять на уровне блокады входа Ca2+ метаболизм и функцию клетки, снижать сократительную способность гладкомышечных клеток, играющих важную роль в генезе синдрома Рейно при ССД. При проведении в Институте ревматологии АМН двухнедельного сравнительного испытания трех препаратов этой группы - нифедипина, фендилина и верапамила наибольший эффект мы получили при использовании нифедипина (коринфара). Последний в дозе 30-80 мг/сут отчетливо снизил частоту, продолжительность и выраженность приступов синдрома Рейно у Уз больных, вызывая улучшение кожного и мышечного кровотока. Препарат относительно хорошо переносится. Головная боль и небольшая гипотония, наблюдавшиеся у отдельных больных, прекратились после снижения дозы препарата, аллергическая реакция развилась лишь у 1 больной. Фендилин (по 150-300 мг) оказался эффективен лишь у ½ больных, причем в 40% наблюдений отменен в связи с головной болью и аллергическими реакциями. Верапамил (120-360 мг) не вызывал существенных побочных реакций, но был эффективен лишь у 1/3 больных.
При систематическом использовании нифедипина положительный клинической эффект наряду с улучшением показателей микроциркуляции, заживлением трофических язв и регрессией начального некроза у отдельных больных сохранялся длительное время. Эти данные позволяют оптимистически оценивать использование антагонистов кальция в комплексном лечении больных ССД наряду с другими приведенными выше средствами и более, известными воздействиями на систему микроциркуляции. Сироко используют также курантил, трентал, реополиглюкин и другие дезагреганты. Имеются попытки применения простагландинов и кетансерина - блокатора рецепторов серотонина, однако число наблюдении невелико и эффективность их в отношении синдрома Рейно и ССД пока изучается.
Глюкокортикостероиды достаточно часто включают в комплексное лечение больных ССД, в первую очередь при наличии клинических и лабораторных признаков воспалительной активности и (или) отчетливых иммунологических сдвигов. Используют их при ССД давно, однако и в настоящее время вопрос о целесообразности применения и эффективности препаратов этой группы при ССД остаются дискуссионными. В современных руководствах глюкокортикостероиды, как правило, входят в перечень медикаментозной терапии больных ССД, иногда с ремаркой недостаточного или ограниченного отдельными локализациями (миозит, артрит) эффекта. Вновь ревизуется вопрос о возможной роли кортикостероидов в развитии склеродермического почечного криза, хотя в предшествующих работах этот вопрос решался скорее отрицательно.
Чем же обусловлены противоречия в оценке терапии глюкокортикостероидами и действительные различия результатов ее в исследованиях разных авторов? В значительной мере этот диссонанс объясним различием клинических форм, проявлений болезни и вариантов течения, при которых воспалительный и иммунный компоненты варьируют от незначительного до выраженного. Отсюда необходимость дифференцированного лечения с учетом определенных показаний к применению глюкокортикостероидов, которые мы выработали на основании 25-летнего опыта их использования в комплексном лечении больных ССД.
Решающим для выбора терапии является определение характера течения; глюкокортикостероиды показаны в первую очередь больным ССД с подострым течением, при котором иммунные и воспалительные изменения (артрит, миозит, серозит, интерстициальный миокардит, повышенная СОЭ, увеличение уровня С-реактивного белка, циркулирующих иммунных комплексов, антинуклеарного фактора и др.) наиболее выражены. Степень активности при этом должна учитываться для выбора адекватной дозы глюкокортикостероидов и контроля эффективности лечения. При остром течении с характерным прогрессирующим, генерализованным фиброзированием различных органов и тканей глюкокортикостероиды недостаточно эффективны и должны комбинироваться с базисной терапией D-пеницилламином. Хроническое течение ССД с преобладанием склероза и атрофии тканей наряду с выраженными сосудисто-трофическими изменениями не требует применения глюкокортикостероидов, за исключением коротких курсов в периоды обострении. Стадия заболевания также имеет значение: при наличии показаний целесообразно назначать стероиды уже в начале болезни, до развития фиброзно-склеротической трансформации тканей, при этом III стадия ССД является скорее противопоказанием к применению глюкокортикостероидов. При назначении глюкокортикостероидов следует учитывать также характер наблюдающейся патологии. Так, при полимиозите требуются более высокие дозы (50-60 мг преднизолона) по сравнению с обычно применяемыми при ССД, хотя и меньшие, чем при дерматомиозите.
Глюкокортикостероиды (преимущественно преднизолон) применяют длительно (месяцами, годами) при остром и подостром течении и короткими курсами (1-2 мес) при обострении хронической ССД. Начальная доза в среднем 30 мг в течение 1,5-2 мес (до достижения клинического эффекта) с последующим медленным снижением до поддерживающих (20-15-10 мг) и дальнейшей коррекцией дозы в зависимости от активности процесса. Глюкокортикостероиды положительно влияют на лихорадку, боль, экссудативные изменения, кожный синдром, лабораторные показатели (СОЭ и др.); при более длительном использовании уменьшают мышечную слабость, боль, сосудистые нарушения, некоторые висцеральные проявления, иммунные сдвиги, улучшают общее состояние, аппетит, способствуют прибавке массы тела. Кроме того, длительное применение глюкокортикостероидов способствует также относительной трансформации подострого течения болезни в более благоприятное хроническое, что позволяет в дальнейшем отменить или значительно снизить дозу глюкокортикостероидов.
Переносимость глюкокортикостероидов обычно удовлетворительная, за исключением больных с эзофагитом, гастритом, где их применение должно сочетаться с гастропротекторами, и в климактерический период (особенности реактивности, наклонность к гипертензии), что должно учитываться при назначении и выборе дозы препарата. Тяжелых побочных реакций обычно не наблюдается: явления кушингоида выражены нерезко. Относительные противопоказания к назначению глюкокортикостероидов: наличие инфекции, язвенной болезни, сахарного диабета, психических нарушений, гипертонии. При беременности возможно назначение или продолжение лечения глюкокортикостероидами в случае прямых показаний к их применению.
При дифференциальном использовании глюкокортикостероидов с учетом показаний и в адекватной дозе мы отметили положительный эффект преимущественно при подостром течении ССД, стойкость которого в значительной степени определялась продолжительностью лечения.
Более широкое применение глюкокортикостероидов создает впечатление об их малом терапевтическом эффекте, пропорционально доле больных с острым и хроническим течением, у которых лечение этими препаратами недостаточно или не показано.
НПВП (индометацин, ортофен, пироксикам и др.) могут использоваться для лечения больных ССД: в начале заболевания (например, в комбинации с аминохинолиновыми препаратами) или при снижении дозы глюкокортикостероидов, однако их эффект обычно недостаточен для подавления активности процесса.
Иммунодепрессанты назначают при прогрессировании болезни, отчетливых иммунных сдвигах и отсутствии эффекта или плохой переносимости общепринятой терапии. При использовании цитотоксической терапии необходимы знание побочных реакций и их контроль, исключение противопоказаний. Следует учитывать, что ССД в известном смысле является фактором риска малигнизации, поскольку не столь уж редко при ней развиваются опухолевые процессы (у 6,6% из 300 больных по нашим многолетним наблюдениям). Используют азатиоприн (имуран) или циклофосфамид по 100-200 мг/сут, хлорбутин (хлорамбуцил) по 8-15 мг/сут, иногда метотрексат - по 7,5-10 мг в неделю.
Имеется также небольшой опыт лечения больных ССД циклоспорином, однако, несмотря на положительные результаты, использование его затруднено в связи с токсическим действием на почки.
Аминохинолиновые препараты (делагил 0,25 г/сут, плаквенил 0,2-0,4 г/сут) нередко включают в комплексную терапию при ССД, особенно при непереносимости D-пеницилламина, выраженности суставных изменений, однако объективно оценить их эффективность при ССД сложно, как, впрочем, и при других ревматических заболеваниях. Субъективное улучшение при длительном приеме отмечают многие больные; положительное действие на суставной синдром более очевидно, чем влияние на другие проявления болезни, что, однако, также не исключено, учитывая умеренные антивоспалительные и другие механизмы действия препаратов этой группы.
Лидазу, гиалуронидазу применяют в виде повторных курсов подкожных инъекций по 64-128 ЕД или путем электрофореза с целью воздействия на кожно-суставные проявления болезни. На курс 12-14 инъекций; интервалы между курсами 2-3 мес. Используют их преимущественно при хроническом течении болезни и очаговой склеродермии. Высокая активность процесса и резко повышенная сосудистая проницаемость служат противопоказанием к применению этих препаратов.
Для лечения больных ССД используют также, хотя и значительно реже, релаксанты, парааминобензоат калия, препараты масла плодов авокадо, обладающие слабым антифиброзным свойством. Эффективность этих препаратов при ССД требует дальнейшего уточнения.
Комплексное лечение больных ССД целесообразно дополнять местной терапией в виде аппликаций диметилсульфоксида (ДМСО). Механизмы действия его далеко не ясны, но клинические и экспериментальные данные указывают на то, что ДМСО дает антивоспалительный и бактериостатический эффект, способен увеличивать проницаемость тканей и проводить различные препараты (антибиотики, гормоны и др.) через кожу. В культуре тканей показан ингибирующий эффект ДМСО на пролиферацию фибробластов. В Институте ревматологии АМН СССР используют 50-70% раствор ДМСО локально на участки пораженной кожи, при ССД преимущественно на кисти и стопы. У 2/3) больных отмечено уменьшение отека, индурации кожи, трофических язв, некоторое улучшение сжатия кисти.
На курс местно назначают 20-30 аппликаций по 20-30 мин ежедневно, с 2-3-месячными перерывами; такие курсы можно проводить повторно.
Мы изучали влияние местной комбинированной терапии 50% раствором ДМСО в сочетании с препаратами, обладающими сосудорасширяющим и дезагрегирующим свойством. Лечение проводилось рандомизированно и включало 8-14 аппликаций. Наряду с клинически очевидным заживлением кожных язв, потеплением конечностей, укорочением и уменьшением интенсивности вазоспастических реакций наблюдалось улучшение кожной микроциркуляции, особенно при добавлении никотиновой кислоты. Эффект сохраняется и поддерживается длительным (до 1 года) использованием 50% раствора ДМСО.
Такие методы, как ГБО (гипербарическая оксигенация), карбогемоперфузия и плазмаферез также используют в комплексном лечении больных ССД, однако показания к их применению, механизмы действия, критерии оценки эффективности этой терапии требуют дальнейшего изучения и уточнения. Р. Dau и соавт. отметили положительный эффект от использования плазмафереза в сочетании с преднизолоном и циклофосфамидом у 14 из 15 больных ССД. Такая комбинированная терапия способствует также уменьшению признаков висцеральной патологии.
Среди лекарственных средств специального действия при ССД следует отметить каптоприл - специфический ингибитор ангиотензин II-конвертирующего фермента, применение которого совершило переворот в судьбе больных с синдромом злокачественной гипертензии. Если ранее развитие острой склеродермической нефропатии считалось фатальным и неизбежно заканчивалось летальным исходом, причем нередко в течение 2 мес от появления первых признаков ее, то в настоящее время использование каптоприла и экстракорпоральных методов лечения (гемодиализ, гемосорбция) позволяет, по крайней мере у ряда больных, снизить и контролировать в дальнейшем уровень АД, ликвидировать или уменьшить явления энцефалопатии, улучшить функцию почек, пролонгируя тем самым продолжительность жизни больных. Каптоприл, однако, эффективен преимущественно при ренинзависимой гипертонии и не устраняет почечную недостаточность. Можно комбинировать его с другими гипотензивными средствами.
Гастропротекторы показаны больным ССД с поражением пищеварительного тракта, особенно при наличии рефлюкс-эзофагита. Рекомендуется сочетать антациды (альмагель, викалин, смесь Бурже и др.) с вяжущими и обволакивающими средствами. У ряда больных эффективен метоклопрамид (церукал, реглан) по 10 мгм 1 раза в день. При синдроме нарушения всасывания, обычно сопровождающегося развитием бактериальной микрофлоры в кишечнике, показаны тетрациклин или другие антибиотики широкого спектра действия в течение 10 дней и более.
ССД - заболевание хроническое, эффект лечения которого » значительной мере определяется не только ранним началом терапии, но и длительностью, практически непрерывностью ее. При ССД особенно важно систематическое, этапное, преемственное лечение в условиях стационара-поликлиники-курорта (последнее при отсутствии активности, преимущественно при хроническом течении).
В стационаре уточняют диагноз, подбирают патогенетическую терапию, дозы, уточняют переносимость, определяют весь комплекс лечебных мероприятий, которые будут проводиться в дальнейшем в условиях поликлиники и(или) курорта. При этом поликлиника - одно из наиболее важных звеньев этапного лечения больных ССД, поскольку именно в поликлинике на протяжении ряда лет проводят поддерживающую терапию в соответствии с состоянием больных, осуществляют профориентацию и трудоустройство, реабилитацию, диспансеризацию и т. д.
Профилактика Системнаой склеродермии
Профилактика ССД включает в себя широкий круг общеоздоровительных мер и воспитания поколений с высоким уровнем нейроадаптационных механизмов и естественных защитных сил, выявления так называемых факторов риска и угрожаемых в отношении заболевания лиц, проведения вторичной профилактики обострении и генерализации склеродермического процесса.
Нет необходимости останавливаться на оздоровительных мероприятиях, общеизвестных в отношении профилактики всех заболеваний. Для развития ССД конкретными «факторами риска» являются охлаждение, вибрация, травматизация, воздействие химических веществ, включая хлорвиниловые производные, силициевую пыль и др., инфекционные и другие аллергизирующие факторы, нейроэндокринные сдвиги и т. д., устранение которых необходимо для «угрожаемых» в отношении заболевания лиц и больных ССД (вторичная профилактика). Следует учитывать, что нейропсихические перенапряжения и стрессы могут провоцировать начало болезни или ее обострение. К группе «угрожаемых» лиц следует отнести людей со склонностью к вазоспастическим реакциям, с кожной (очаговой) формой склеродермии или рецидивирующих полиартралгий и родственников больных системными заболеваниями соединительной ткани, особенно при выявлении каких-либо клинических или лабораторных (чаще серологических) сдвигов.
При подозрении на ССД необходимо полное обследование с привлечением специалистов. Угрожаемые группы подлежат не менее одного раза в год осмотру с проведением клинических и биохимических исследований крови, мочи, ЭКТ, рентгенологического исследования органов грудной клетки, консультации невропатолога, гинеколога, стоматолога.
Несомненно, важна квалификация врачей, осуществляющих осмотр угрожаемых контингентов. Врачи должны быть ориентированы не только на клиническую картину болезни в целом, но и в первую очередь - на начальные проявления болезни. Необходимо знать, что наиболее частыми ранними признаками ССД служит синдром Рейно, суставной синдром (артралгии, тугоподвижность, реже - полиартрит) и плотный отек кистей; системные проявления также могут быть начальными симптомами у отдельных больных.
Таким образом, первичная профилактика должна включать:
- Профилактические осмотры и диспансерное наблюдение угрожаемых в отношении заболевания лиц, включая соответствующие промышленные контингенты. Особое внимание следует обратить на подростков с наличием факторов риска.
- Рациональное трудоустройство лиц, подозрительных в отношении ССД, и своевременная профориентация подростков угрожаемых групп. Наблюдаемым из групп риска рекомендуется избегать охлаждении, травм, перенапряжений и прививок.
- Сохраняют значение рациональное питание, закаливание и другие рекомендации здорового образа жизни с целью повышения естественной резистентности. Необходимо исключить курение и другие неблагоприятные воздействия на сосудистую систему.
Для вторичной профилактики - профилактики обострении и генерализации процесса - необходимо возможно раннее выявление заболевания и своевременное активное лечение в стационаре, а затем в амбулаторных условиях со строгим соблюдением больными следующих правил диспансеризации:
- обращаться к врачу при изменении самочувствия и в назначенные сроки;
- строго соблюдать рекомендованные режим, диету и лечение;
- не изменять дозу кортикостероидов и других активно действующих средств без согласования с врачом;
- не охлаждаться, не переутомляться, избегать стрессовых и аллергизирующих факторов (беременность, аборты, прививки и др.);
- проводить одновременно реабилитационную терапию и закаливание организма с помощью лечебной физкультуры, повторных курсов массажа, прогулок на свежем воздухе и т. д.;
- в случае необходимости оперативного вмешательства или наличия интеркуррентной инфекции лечение дополнить антибиотиками, дозу кортикостероидов желательно не снижать.
Важный этап профилактики ССД - правильное трудоустройство больных, которые при активном (II и III степень), остром и подостром течении болезни нетрудоспособны и должны переводиться на инвалидность, а при хроническом течении ограниченно трудоспособны и должны быть освобождены от тяжелой физической работы, охлаждения и температурных колебаний, соприкосновения с химическими агентами, металлом и т. д. Правильное, своевременное лечение и трудоустройство улучшают прогноз заболевания в целом и позволяют максимально сохранить работоспособность и жизненный уровень больных ССД.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Системная склеродермия
Ревматолог
А Б В Г Д Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Э Ю Я
Акции и специальные предложения
Вредны ли гаджеты для детского развития?
Список заболеваний от А до Я
От фруктов и овощей можно «загореть 
Как сохранить блеск волос. Простые советы и рекомендации
С зубным налетом будут бороться нанороботы
Список водительских медкомиссий
Симптомы болезней от А до Я
Плавающие ворсинки перед глазами, что это?
Медицинские новости
С приходом весны и таянием снега просыпаются клещи. Какие заболевания могут передаться с укусом клеща? Нужно ли вакцинироваться и как часто? Что делать, если вы обнаружили на себе клеща?
Ежегодная кампания по вакцинации против гриппа идет во всех регионах страны. Кому желательно вакцинироваться и какие есть противопоказания? Насколько вакцина снижает риски заболеть? И каким будет новый сезон гриппа?
Ключевым звеном в патогенезе болезни Альцгеймера является отложение β-амилоида и формирование особой формы тау-протеина. При БА происходит агрегация нерастворимых фрагментов белка – предшественника амилоида в патологический белок β-амилоид (Аβ)...
У 75-летнего пациента, обратившегося к кардиологу в Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова, уже стоял диагноз «миксома», при этом мужчину беспокоили одышка, слабость и повышенная утомляемость. Выполнив ультразвуковую диагностику...
Медицинские статьи
Одной из главных проблем мирового здравоохранения остаются онкологические заболевания и, в частности, рак легкого. И сегодня рак легкого чаще диагностируется уже на поздних стадиях, когда опухольувеличилась и/или распространилась на другие органы. Причиной позднего выявления чаще всего оказывается отсутствие у пациента характерных симптомов на ранней стадии.
Инфекция, вызываемая вирусом папилломы человека (ВПЧ) – это самое распространенное заболевание, передаваемое половым путем. Известно более 100 типов вируса папилломы человека, из них 14 являются наиболее онкогенными, то есть, приводящими к развитию рака.
Офтальмология является одной из наиболее динамично развивающихся областей медицины. Ежегодно появляются технологии и процедуры, позволяющие получать результат, который еще 5–10 лет назад казался недостижимым. К примеру, в начале XXI века лечение возрастной дальнозоркости было невозможно. Максимум, на что мог рассчитывать пожилой пациент, — это на...
Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...
Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...
